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个人观点，不代表任何组织与单位
读到《知识分子》上商周老师《关于今冬新冠疫情形势分析，与吴尊友博士商榷》一文，看到商周老师与吴尊友博士对中国何时调整防疫措施更好的争议，在下对两位老师的观点都有部分认同的地方，也有不赞同之处。当前国内不少地区处于困难时期，民众对开放的选择，开放后的前景也极为关注。因此将个人的一些观点记录下来，以供参考。
1. 疫苗接种率与有效性维持
吴尊友博士认为当下是中国开放更好的时机，若选择在今年1月执行新十条，中国将多出现100万死亡，现在中国疫苗接种率达到了92%，60岁以上老人接种率达到86%，背后是中国过去严格防疫赢得的时间。
而商周老师认为虽然中国疫苗接种率增加，但当下很多人接种上一针疫苗已经较久，考虑到疫苗有效性随时间下降，加之老年人增强针接种率不高，如今中国人群实际免疫水平并不高。因此调整防疫时间在今年四月更好，当时大多数人接种完刚不久，保护较好，或者晚半个月一个月，让公众有时间接种加强针。
两位老师实际上都认为人群免疫基础与年龄结构会影响疫情的后果，这一点我也赞同。但我认为既然是比较具体开放时机，那么应该比较各个时间点的实际疫苗接种状况。
新冠重症死亡集中于老年人，而中国又一直是老年人疫苗接种率滞后，我们可以比较一下今年早期与最近老年人疫苗接种率上的差别。我找到三个数据点，一个是今年3月17日的老年人疫苗接种情况，另一个是7月22日，最后一个是截至11月28日，综合如下[1-3]：
如果按商周老师所说的4月是一个开放的时机，那么值得注意的是在3月17日时，中国老年人疫苗接种率并不高，特别是最高危的人群——80岁以上老人，一针接种率尚不到60%。而根据香港奥密克戎时期的跟踪数据来看，80岁以上老人应该要接种三针疫苗才能获得比较好的保护（三针灭活疫苗病死率降低到2%）[4]。当时中国三针接种率只有19.7%。
从疫苗接种率上来说，我很难认同说4月就是更好的时间。但吴尊友博士所说的在12月开放争取到了疫苗接种的提升，也与数据不符。因为比较三个时间点的疫苗接种率，我们可以看到从3月到7月，这四个月老年人疫苗接种率有显著提升，两个非常突出的提升是老人整体增强针接种率从不到50%增加到67.3%，80岁以上老人的各项接种率都大幅提升。但从7月到11月这四个月，仅从可以找到的老人整体接种率与80岁以上接种率来看，变化真的很小。
考虑到目前的老年人第三针接种率不足，80岁以上老人各项接种率也不算好，很难下结论说中国争取了一年为老人接种疫苗的时间。
商周老师提出到现在很多人接种上一针是很久以前，因此实际保护可能不足。疫苗有效性维持程度是非常重要的一点。国内很多人接种的还是有效性起点本就较低的灭活疫苗，这一问题就更为突出。
中国启动增强针是2021年10月，在2022年2月前均是对灭活疫苗接种者做同源增强，至2022年2月25日全国是5亿人完成加强接种[5]。而在2021年11月19日，中国全程接种是10.76亿，增强针打了近6600万。我们可以推算到2022年4月，一样可能有五六千万人增强针打了近6个月，5亿多人第二针打了接近或超过6个月，面临疫苗有效性衰退的人同样很多。
无论是在今年更早开放还是拖得更晚，我们都要面对一部分接种疫苗很久与老人接种不足之间的取舍，很难说哪个时间更好。因为中国高危人群的疫苗接种率一直不好，也一直存在所用疫苗有效性偏低的问题。
2. 开放时间与新冠治疗药物
疫苗接种率、有效性维持状况固然会对开放后的社会健康后果产生重大影响。但我们也需要注意新冠治疗药物的作用，这方面两位老师似乎都忽略了。
在疫苗接种有 欠 缺的情 况下，向感染的高危人群提供高效的抗病毒药物也能大幅降低感染者的病死风险。 这也是如今很多国家广泛采取的措施。 中国在上海疫情期间有进口辉瑞新冠口服药paxlovid的消息。
若在4月开放，中国当时是否储备了足够的抗病毒口服药？paxlovid的产能提升是一个过程，2022年上半年，特别是春季时全球供应量是有限的。中国作为一个人口众多的国家获得足够的抗病毒药比较困难。
最近香港学者对中国开放的建模中提出通过大幅增加第四针疫苗接种、推广paxlovid这类口服药使用以及物理防疫措施来降低病死率以及对医疗系统的冲击，其中抗病毒药使用是按60岁以上感染者中覆盖60%[6]。中国60岁以上老人2.64亿，若真如吴尊友博士所言，第一波奥密克戎疫情估计有10-30%感染，覆盖感染老人的60%，抗病毒药需准备约1600-4800万剂。
追溯paxlovid的新闻，会发现2022年1月时，辉瑞CEO在屡次提高产能估计后，也只说2022年第一季度能生产6-7百万份，到第二季度可生产3千万份[7]。中国未批准的默克口服药产量稍多，在2022年2月也仅有1千万个疗程[8]。
加之产量中很大一部分当时已被欧美发达国家订购，仅从新冠治疗药物一项，中国在上半年很难有足够的储备，更无法挽救当时的高龄老人疫苗接种欠缺。
但回到如今的开放时间点，我们是否储备了足够的抗病毒药呢？这也很可疑。而且抗病毒药需在感染早期使用，也就是说需要给高危人群提供一个从检测到取药的便捷途径。现在疫情暴发城市的医疗系统承受着巨大压力，核酸检测基本消失，抗原供应不足，大规模使用抗病毒药物似乎连检测基础也没有。
当下开放更不利的一点是随着各种免疫逃逸更强的奥密克戎亚株出现，上市的单克隆抗体药物均已失效。这些药物对一些免疫抑制人群来说非常关键。而他（她）们在疫情下的安危也值得我们关注。
3. 存在更好的开放时机吗？
吴尊友博士与商周老师似乎都在寻找一个更好的开放时间，那个病死率更低的时间。区别在于吴尊友博士认为现在奥密克戎病死率更低了，是好时机，商周老师认为人群免疫状况不是表面上的疫苗接种率，现在不是更好的时机。
但真的存在更好的开放时机吗？
商周老师提出的4月，中国老年人疫苗接种率严重不足，抗病毒药物即便想大规模使用从全球产量上也不可能。吴尊友博士赞同的当下，显然老年人疫苗接种率仍有欠缺，不少人疫苗有效性衰退。我们也未看到抗病毒药物被大规模有效使用的案例。
可若如商周老师所言再推后半个月一个月呢？真能如商周老师所言以最强的免疫状态等待疫情？最近中国正在大幅加速疫苗接种，从12月14日到20日，一周时间新接种针数834.2万针[9]。如果全部是60岁以上老人的增强针，那么对应增加了3.16%。可11月28日时中国尚有2500万老人一针未接种。维持这个极高的接种速度四周，我们可以选择让所有老人都接种上至少一针，或者让老人增强针接种率提高12%。说到底，由于疫苗接种上存在的漏洞太大，我们总归要在一些人的第一针，一些人的第三针与一些人的第四针中选择。
我不确定商周老师眼中最强的免疫状态是指什么，但考虑到当下中国疫苗接种率现状，很难想象一个月内把整体人群免疫基础提高到极高水平。前述提到的香港学者最近的中国开放建模研究，提出的疫苗接种增幅是每周增强针接种4-8%的人口，连续1-2个月[6]。即便取最低的4%，意味着一周接种5600万人次，我不认为这在现实中具备可能性。
更关键的是，我不确定新冠病毒是否能给我们一个月的宽限时间。广州、北京、重庆、郑州等全国多个城市自11月以来病例都是急速增加。如果我们希望再让病毒缓上一个月，需要更大规模的封控，这又是否现实？而按过去封控的管理办法，必然有大量医务人员忙于方舱管理，此时又如何保证让更多人接种上第三针、第四针呢？
在我看来，不存在某个神奇的时刻是中国选择与新冠病毒共存的最好时机。观察新冠病毒本身的变化，自从奥密克戎出现后，虽然亚株变化很多，但没有证据显示这些亚株在内在毒力上有区别，例如南非的研究显示BA.5与BA.1内在毒力类似[10]。而且即使奥密克戎致病性弱于德尔塔，可由于其极强的传播力，仍然可以造成大量死亡。例如在美国，奥密克戎在2021年底就成为主流突变株，在2022年，新冠仍是仅次于心血管疾病与癌症的第三大死因[11]。
因此，吴尊友博士的从2022年初等到2022年底，等来了奥密克戎病死率下降似乎并没有科学依据。真正的关键不在于过去了多久时间，而是在对应的时间里，人群免疫水平提高了多少，治疗手段提升了多少。
例如美国CDC新冠住院病人的病死风险跟踪[12]：
在4-6月住院新冠患者病死率比1-3月大幅下降。两个阶段美国的新冠主流病毒株从BA.1慢慢转换为BA.5，前文提到了当下研究显示这些病毒株间没有那么大的内在致病性差异，真正导致病死风险下降的是人群免疫水平的提高（包括自然感染带来的免疫水平提升）以及抗病毒药更广泛进入使用。
因此，讨论开放时机也应基于疫苗接种状况与抗病毒药储备这些真正能广泛降低新冠重症、死亡风险的指标上。但同时，提高疫苗接种状况（更恰当的说法应是完善人群免疫基础），以及储备高效抗病毒药物，绝非朝夕之功。缺乏高效疫苗更是让短期内提升人群免疫水平的难度大增。商周老师所说的4月大家接种完疫苗不久与再过一个月给大家接种第四针的机会，恐怕也脱离了现实。
除此之外，民众自我健康管理所需的协助（如常用药物、抗原检测），分级诊疗的完善，似乎也很难说某个时间点会更好。只能说会需要一段时间去准备、去过渡、去适应。如果一直没有做，那么无论何时，都很难称为好的时机，因为没准备好就是没准备好。
4. 往者不可谏，来者犹可追
其实我们也不必太纠结于选择的开放时机，因为现实是已经开放了。落子无悔，在防疫这盘棋里一旦下了开放这一步，过去是否准备充分这一议题远不如今后如何应对来得重要。
吴尊友博士与商周老师都对中国开放后的病死人数做了计算，奇怪的是两位老师虽然都认为免疫基础重要，计算时却都是选择一个病死率数据乘上估计的中国感染人数。吴尊友博士在推算中国年初开放病死人数时直接选了中国台湾与美国两者的病死率推算，商周老师则觉得为何不选中国2022年的病死率数据。这两种算法，台湾与美国的人群免疫水平与中国大陆未必一致，而中国2022年的病死率实际仅来自上海一地，不确定各年龄段感染分布以及疫苗接种状况下推至全国也不合适。
在我看来，最容易计算的是疫情中最危险的人群——未接种疫苗的老年人的病死风险。我们假设开放后80岁以上老人中也有30%感染，病死率可参考香港未接种疫苗该年龄段的数据14.56%。若中国在4月开放，用3月的接种数据，3500万80岁以上老人有1477万尚未接种疫苗，30%感染，14.56%病死率，仅这一年龄段未接种疫苗的死亡人数就达64.5万。替换为11月底的数据，仍有819万80岁以上老人未接种，该年龄段未接种疫苗人群死亡仍将有35.8万。
当然，这一计算蕴含了一个前提，就是我们采用和香港类似的新冠死亡统计办法。如商周老师所言，采用不同的统计标准，死亡数据可以有很大的差别。但标准变化能改变的只是最终展示出来的数字，改变不了在疫情中付出的真实的生命代价。
显然，如今选择开放的中国要面对严峻的疫情挑战，可我们也只能选择面对。
毫无疑问，保护高危人群如高龄老人、免疫抑制人群、患有多种基础疾病的人，仍是直接关系到最终重症、死亡人数的关键。关键场所如养老院、医院采取必要的防感染措施，采用更有效的疫苗，建立完善的抗病毒药供应机制，这些都应该纳入考量范畴。
另外极为关键的是不应忽视正在承受巨大压力的医务人员。如今似乎既要医院维持庞大的发热门诊，又要提速疫苗接种。放在真空中，这些当然都是合理的，我们希望医疗系统能为有需要的民众服务，我们也希望人群免疫水平得到完善。但面对疫情的现实，过去三年特别是过去一年一直忙于防疫的基层医护人员或许不应该再被要求什么都做，尤其在不少人本身还会被感染需要康复的情况下，我们或许需要降低一些过于宏大的目标。
吴尊友博士与商周老师都参考了很多国家应对奥密克戎的情况。我认为在参考各个国家的经验时，不可忽视的一点是，我们不会找到一个国家能步步走对，防疫道路上一帆风顺。就算是防疫优等生新加坡，在开放的道路上也曾经在德尔塔时期出现过反复，在面对奥密克戎突如其来的大规模感染也有适应的过程。要参考这些在与病毒共存上更成功的国家、地区的经验，更要参考它们如何应对种种意外，如何保持对科学对事实的尊重。
包括吴尊友博士在内，国内不少防疫专家在谈经过两三个月或三四个月的第一波疫情之后，情况就会变好，所谓黎明前的黑暗，春天前的冬天。我们当然可以向往黎明，向往春暖花开，但既然是在冬季的黑夜，要务应是想办法如何更好地度过当下的困境。
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参考资料
1. https://j.eastday.com/p/1647595883041553
2.http://health.people.com.cn/n1/2022/0723/c14739-32483844.html
3.https://www.mca.gov.cn/article/xw/mtbd/202212/20221200045237.shtm
4.https://www.covidvaccine.gov.hk/pdf/death_analysis.pdf
5.https://www.stcn.com/article/detail/526661.html
6.https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.12.14.22283460v1.full-text
7.https://www.fiercepharma.com/pharma/jpm-2022-pfizer-bumps-paxlovid-production-estimate-to-120-million-for-year-while-also
8.https://www.merck.com/news/merck-and-ridgeback-announce-that-3-1-million-courses-of-molnupiravir-an-investigational-oral-antiviral-covid-19-medicine-have-been-supplied-to-the-u-s-government-for-use-in-the-united-states/
9.http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqjzqk/list_gzbd.shtml
10.https://www.nature.com/articles/s41467-022-33614-0#Abs1
11.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/data-review/index.html
12.https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7137a4.htm?s_cid=mm7137a4_w