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1. 商业化转折在即
10月20日CDC决定将新冠疫苗纳入美国常规推荐的疫苗接种名单[1]。21日，辉瑞表示在新冠疫苗回归一般商业化运作后美国定价会在110-130美元一针，相当于当下价格的4倍[2]。两个消息都意味着在2023年，新冠疫苗将迎来全新的商业化时代。
不少人看到这两条消息或许会觉得莫名其妙，新冠疫苗美国有的人都打到第5针了，CDC还推荐啥？辉瑞/BioNTech和Moderna的两个疫苗都是排在全球营收最高的药品之列，怎么还有回归商业化一说？
如今新冠疫苗还真处于一个特殊状态：所有疫苗从推荐上市上来看，是药监、公卫等机构的特别通道单独处理，与其它疫苗有别；从推广使用来看，是政府协商采购，与其它疫苗的商品化也不同。
以美国为例，新冠疫苗到目前为止的CDC推荐，从最初的原始疫苗上市到现在BA.4/5二价次世代疫苗，都是随着疫情发展变化而进行的推荐。这和HPV等其它疫苗有很大区别，那些疫苗都是考虑疫苗对所某疾病能起怎么样的保护作用，哪些人属于有必要通过接种来获得保护，最终得出一个常规推荐。例如，HPV对高风险HPV病毒的感染有很好的防护作用，但HPV感染往往发生在性活跃后不久，因此CDC推荐11-12岁做常规接种，没有做的在26岁前补上，再以后就不做统一推荐，让个体去取舍。这些推荐不存在说今天一看HPV感染多了，大家赶紧去打一针。
在实际推广时，新冠疫苗是政府与药企单独谈判签合同购买，再由政府分发下去。而其它疫苗像在美国都是医保——包括商业医保与政府医保（如Medicare和Medicaid）来负责支付，接种人在诊所、药店等地方接种后，这些诊所药店再找保险“报销”。甚至在政府为全民医保买单的国家，如欧洲国家，一般疫苗采购也是走类似的医保商业采购，与政府直接出来签单不同。
在大流行的情景之下，政府采购分配疫苗，管理机构动态调整接种方案，可以在短时间内完成大量接种。但这种“特事特办”不是长久之计。政府采购时很难准确预判到底订多少疫苗合适，只敢买多，不敢订少。最后既造成了沉重的财政负担，也导致大量浪费。屡屡更改接种计划也容易造成民众混淆、“疲劳”。
其它疫苗都走监管机构做常规推荐，商业化市场分配的路线而非“特事特办”正是由于这条路才能持久。新冠疫苗早晚也要走出这商业化的转折一步，而纳入CDC的常规推荐，药企提供商业化报价，意味着这关键的转变逐渐迫近。
2. 2023：天然节点
从一切迹象来看，2023年必然会成为新冠疫苗商业化的节点。主要因素包括大流行的公共卫生紧急状态可能在2023年逐渐解除，以及各国政府的新冠专项资金投入正在退出舞台。
前段时间关于大流行是否已经结束引发热议。可是WHO没有解除新冠的紧急状态（PHEIC），10月13日美国又将新冠的公卫紧急状态顺延了3个月[3]。但这些紧急状态逐渐走向终点是不争的事实——包括WHO在内，讨论的已不再是如何应对疫情，而是如何走出大流行。
从疫情的走势来看——病死率随着人群免疫水平的提高在很多国家不断走低，一些地方感染病例出现波动后重症、死亡人数的上升幅度也远低于以往，新冠的紧急状态，从WHO到不少国家，大概率会在2023年逐一解除。
还有件事可以佐证新冠疫苗公司也在“绸缪”新冠紧急状态的结束——Moderna控告辉瑞/BioNTech专利侵权[4]。Moderna曾经表态在大流行时期不会执行新冠疫苗相关专利权益。但8月底，Moderna正式起诉辉瑞/BioNTech新冠疫苗侵权，而且在诉讼中把追求赔偿的时间点选在了2022年3月（在该时间点以前的销售属于大流行特殊状态，不寻求经济赔偿），可见对公卫紧急状态的看法正在改变。
而政府集中采购新冠疫苗实际上在很多国家可以说已经是过去式，不太可能在2023年重演。发达国家采购新冠疫苗到目前为止大致可归为三波，第一波是最初的疫苗采购，是在疫苗研发成功前的预定。第二波对应在2021年下半年，预订当时推出的第一针增强针。第三波即是最近推出的次世代二价疫苗。
从实际接种进度来看，政府的集中力量办大事正变得越来越像是“杀鸡焉用牛刀”。欧美国家最初新冠疫苗供不应求的现象早已不复存在，供给过剩的问题倒是日益突出。欧洲国家之前订购用于增强针施打的原始株疫苗，送货量远大于使用量，促使欧盟与mRNA疫苗生产商协商更改合约。美国订购了1.7亿剂二价疫苗，开始接种近两个月后仅打出去1500万。这类进度很难让欧美政府在2023年继续支持集中采购的策略。
另外，如今不少国家面临几十年未见的通膨压力，而新冠相关的经济刺激政策被认为是通膨原因之一。2023年不太可能再延续此类政策。近两年来新冠疫苗政府采购的经费又恰恰来自这些新冠相关的经济刺激支出。
综合这些因素，如今发达国家的二价疫苗应该会是政府集中采购的最后一批新冠疫苗，2023年必将成为新冠疫苗正常化、商品化的一年。
3. 商业化疫苗定价=涨价
辉瑞提供的美国市场新冠疫苗商业化后的报价区间也反映了新冠疫苗商业化后最为直观的一个变化：价格肯定要涨。
新冠疫苗，特别是mRNA新冠疫苗在不少人眼里或许是高价。辉瑞、Moderna这两年动辄百亿计的新冠疫苗营收也强化了这种印象。但现实是在政府集中采购的背景下，新冠mRNA疫苗的定价比商业化疫苗要低，而且还有背离商业化药品定价原则的情况。
两个mRNA新冠疫苗营收几百亿的关键是跑量。像美国政府二价疫苗一买就是近两亿剂，单剂30-40美元意味着一下就是50亿级别的大单。可是这单价比很多疫苗在美国的定价要低。美国如今使用的9价HPV疫苗美国商业订单价约270美元一针，之前也在国内引发过广泛讨论的带状疱疹疫苗（Shingrix）170美元一针，即使是MMR这种老疫苗也是90美元一针[5]。流感疫苗药店商业定价50-90美元一针。但流感疫苗全球一年的总市场也就50-60亿美元，光新冠疫苗二价版在美国拿到的合同总量就能与之匹敌，背后的差异正是集中采购的量远大于正常商业运作时的采购量。
药品定价的一个基本原则——根据不同地区经济收入水平差异化定价，也在政府谈判采购的过程中大为变样。包括疫苗在内的药品，商业定价在经济水平高的国家会更高。美国由于特殊的私有化医保系统，又让药品定价更为自由。最终的结果是同一个药物，美国定价会高于其它发达国家，然后再高于中国等地区。
有人总觉得进口药在中国定价高于欧美。实际上由于差异化定价的原则，只要是正式在国内上市的药物，不太可能出现价格倒挂。新闻报道的价格倒挂往往是混淆了药品定价与医疗保险报销后个人仍需承担的部分。比如把国内某药品的定价和国外该药品在医保报销后个人还需支付的copay对比。
可是新冠疫苗的政府采购谈判，反倒让不少经济体量大的国家占了便宜。例如美国最早的辉瑞/BioNTech疫苗采购价单剂仅19.5美元，没有出现以往药品的美国“溢价”[6]。当然，面向低收入国家的COVAX新冠疫苗订单仍然能拿到非盈利的友情价。但差别幅度远不如商业化运作的疫苗来得大，像HPV疫苗，GAVI等为低收入国家协商出来的价格，单剂10美元左右，与欧美定价可以差十倍以上。而即使是“为爱发电”的阿斯利康/牛津大学新冠疫苗，巴西等发展中国家拿到的生产成本价也在3美元一针以上，甚至还出现了欧洲国家订单价低于非洲国家的奇葩景观[7]。
待到2023年进入商业化运作，欧美的新冠疫苗定价必然“暴涨”。辉瑞给出的110-130美元一针的意向定价范围，是最近一批欧美合同价的4倍，就是一个明确的信号。
一旦进入商业化运作，不可能再有政府谈判时的大合同。且不同于政府采购选择的大包装，一瓶几针甚至20针疫苗，商业化运作后为防止浪费会倾向于单独包装的疫苗。药企只有涨价，与其它商业疫苗看齐，才能维持市场总量不崩盘。甚至可以预测，即便大幅涨价，新冠疫苗的市场大概率也会遇到“萎缩”。参考美国二价疫苗的实际施打量，至今1500万针，就算一针卖200美元，这才30亿美元总量。作为对比，美国政府预定1.7亿剂二价疫苗，总合同价值接近50亿美元。
4. 药品定价争议将继续发酵
虽然辉瑞给出的商业定价范围与各种疫苗比不算离谱，但高昂的药价在欧美已是众怒状态，新冠疫苗又是名气最大的一个药品，一下子几倍的涨价很难不引发争议。
而且也没法否认，大幅涨价唯一的原因就是药企希望维持新冠疫苗上的营收。从商业角度看毫无问题，但仍是个不太“上得了台面”的理由。高药价被非议的一个关键点是到底有多少是由于corporate greed。再考虑到这些疫苗成功的背后有大量公共投入，维持商业前景大概只适合说给华尔街听。
其实包括新冠疫苗的商业定价在内，药品价格真正的问题在于透明度几乎为零。医药行业对药价最常用也是最有效的辩护策略是指出即便高价，但药品仍然物有所值（cost effective）。可这种辩护策略在实质上是回避而非回答药价的质疑。
以新冠疫苗为例，作为可以大幅降低重症住院风险的药物，我毫不怀疑110-130美元一针物有所值，相比住院带来的医疗成本，我甚至相信即便是1000美元一针也会cost effective。但问题是为什么最后定价会在110-130，不是200，又不是50？同一个疫苗，2021年初第一批合同是19.5一针，2022年底到2022年初的合同在30-40美元，再到意向的110-130一针，相对疫苗研发本身高度的科学性，此类定价敢说有多少科学性？
另一个经典例子是Gilead的丙肝药，当年在美国定价9万多一个疗程，换算下来是一粒一千美元的天价。作为治愈丙肝的药物，9万多说是cost effective没太大问题。可这个药物最初的研发企业定价方案是5-6万一个疗程，Gilead并购该公司后才定下9万标价。问题不在9万是否cost effective，而是从5万到9万，整个过程是个彻底的“黑箱”。
诚然，药品在定价上比一般物品困难。绝大部分药品研发以失败告终，因此一个药的药价不仅得担自身研发的成本，还要为那些失败的投入买单，可以说是行业成本。可即便考虑全行业研发成本去平摊，不同的研究结果口径大相径庭。一般来说医药行业提供或支持的药物平均成本比其它研究高很多。出现这一现象，也是相关数据极不透明导致。
当下药品定价体系里的一些原则没有问题，比如根据国家的经济发展水平做差异化定价，以及参考原有治疗方法、疾病负担做到cost effective。但遵循这些原则不会解决药品定价不透明的大问题。
随着医疗成本的不断攀升，社会与民众对高药价的耐心已基本耗尽。医药行业需要尽快找到合理解释药品定价的方法——维持商业前景之类“我就想赚钱”的委婉说法必然行不通。没有一个行业希望落到全民公敌的位置上——可以问一下90年代美国烟草公司，08年濒临破产乞求政府援助的美国三大车厂的切实体验。如果医药行业继续“随意”且给不出合理解释的定价策略，在接下来几年恐怕将难以避免的站在靶心位置。
参考资料（滑动阅览）
https://www.reuters.com/world/us/us-cdc-advisers-approve-adding-covid-shots-vaccine-schedules-2022-10-20/
https://endpts.com/as-government-funding-dries-up-pfizer-expects-to-charge-private-payers-110-for-covid-19-vaccine/?utm_medium=email&utm_campaign=Pharma%20ad%20spending%20on%20the%20rise%20Doctor%20fights%20DEA%20on%20classification%20of%20magic%20mushroom%20therapies%20Basic&utm_content=Pharma%20ad%20spending%20on%20the%20rise%20Doctor%20fights%20DEA%20on%20classification%20of%20magic%20mushroom%20therapies%20Basic+CID_4c60502e5a2a9e3388820c08caf780f5&utm_source=ENDPOINTS%20emails&utm_term=As%20government%20funding%20dries%20up%20Pfizer%20expects%20to%20charge%20private%20payers%20110%20for%20Covid-19%20vaccine
https://www.reuters.com/world/us/us-extends-covid-19-public-health-emergency-declaration-2022-10-13/
https://investors.modernatx.com/news/news-details/2022/Moderna-Sues-Pfizer-and-BioNTech-for-Infringing-Patents-Central-to-Modernas-Innovative-mRNA-Technology-Platform/default.aspx
https://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/awardees/vaccine-management/price-list/index.html
https://www.fiercepharma.com/vaccines/moderna-prices-covid-19-vaccine-at-32-to-37-for-small-purchasers
https://www.npr.org/sections/goatsandsoda/2021/02/19/969529969/price-check-nations-pay-wildly-different-prices-for-vaccines