【2022年感染性疾病案例展示入围稿件】
作者：袁磊1 刘洋1 刘诗文2
单位：南昌大学第一附属医院：1.检验科，2.急诊科
前言
人型支原体和解脲支原体是引起泌尿生殖道感染的常见病原体，可引起新生儿中枢神经系统感染。然而，成人中枢神经系统中人型支原体和解脲支原体感染极为罕见。在此，我们报告了第一例成人脑膜炎合并人型支原体和解脲支原体感染的病例。
案例经过
患者为77岁男性，身体健康。患者意外从二楼跌落，双下肢感觉障碍，有头痛。他11小时后入院，予以气管插管、补液等对症支持治疗，并完善相关检查。CT显示颅内目前未见明显异常，左枕部皮下软组织肿胀，有点状高密度影，提示有异物。头部和面部多发性骨折，伴有鼻窦积血和蛛网膜下腔出血。入院后5天，患者生命体征稳定，无发热，无明显手术禁忌症。患者在全麻下行“后入路C3-C7单开门椎管扩大成形+侧块螺钉固定术”，手术过程顺利。患者术后出现间歇性发热，最高体温39.6℃，炎症指标为CRP 75.10mg/L，白细胞 14.2^109/L，中性粒细胞13^109/L。在确定感染部位之前，患者接受美罗培南+美平2.0q8h+利奈唑胺300mlq12h治疗。
患者反复发热，感染部位不明，患者接受腰椎穿刺以了解感染的可能性。脑脊液检查：脑脊液呈黄色，有凝块。收集脑脊液标本进行细菌培养、常规检查和生化指标检测。结果表明，Pandy试验2+、脑脊液蛋白 2394mg/dl、氯 107.6mmol/L、糖 0.49mmol/L、白细胞 130/UL，以中性粒细胞为主（95%）。根据检测指标，提示可能存在颅内感染，但脑脊液培养阴性。为了确定病原体，对脑脊液样本进行了宏基因二代测序，mNGS结果表明，检测到人型支原体和解脲支原体，患者接受多西环素治疗后颅内感染症状明显改善。
6.18
6.20
6.25
6.29
Protein
1516
2394
1929
2378
Glucose
4.96
0.49
0.77
3
Chlorine
115
Leukocyte
40
130
138
20
Neutrophils
95
85
lymphocyte
5
5
图1 脑脊液中相关生化指标的水平
图2 支原体的分离培养、鉴定及药敏结果。a、48小时后，培养物显示出非溶血性白色细菌落。b、在显微镜下，可以观察到解脲支原体的菌落略小，为棕色海胆样菌落，人型支原体菌落略大，为煎蛋状菌落。c、培养结果表明，人型支原体和解脲支原体生长，对强力霉素、米诺环素、交沙霉素敏感
案例分析
临床案例分析
如何确定隐藏的病原体？
患者反复发热，考虑患者头面部受损严重，不排除颅脑感染的风险，通过腰椎穿刺术后检测脑脊液标本，各项指针提示患者颅内感染，但脑脊液培养阴性。而mNGS技术不依赖于培养，对检测阴性的常见病原微生物、无法解释的危重性感染以及新发传染病的病原体发现具有独特的价值，我们通过mNGS检测明确了脑脊液感染的病原体。在PubMed上搜索了所有关于成人人型支原体或解脲支原体感染中枢神经系统的报告，最常用的抗生素是多西环素和莫西沙星。而药敏培养结果显示解脲支原体和人型支原体均对多西环素、米诺环素和交沙霉素敏感，患者通过多西环素治疗后脑膜炎症状好转。
检验案例分析
如何帮助临床诊断和治疗少见支原体感染引起的脑膜炎？
目前的微生物学分析主要是基于对标本的直接检测和培养，低估了挑剔的微生物。由于缺乏细胞壁的特殊结构，各种支原体染色剂难以区分，常规培养也不易生长。当颅内感染指针明确而常规方法当检测阴性时，我们通过mNGS确认感染的病原体。为了进一步证实患者脑脊液中存在支原体感染的可能，我们通过重新延长培养时间和荧光定量PCR等手段进一步明确了支原体感染的可能。
知识拓展
支原体是一种无细胞壁的微生物。常存在于阴道、尿道周围、宫颈外口和尿液中。主要是机会性感染。人支原体和解脲支原体是人类泌尿生殖系统常见的寄生菌之一，常引起泌尿生殖道感染，如尿道炎、宫颈炎、盆腔炎等。
由支原体引起的中枢神经系统感染在新生儿中更为常见，这可能是由于暴露于母体生殖系统感染或支原体引起的。在成人中，由支原体感染引起的中枢神经系统的病例也很少，脑脓肿最为常见，其次是脑膜炎、脊髓脓肿和硬膜下脓胸。易感因素包括创伤、泌尿生殖系统插尿或手术等；感染的途径可能是治疗过程中的直接污染，或由泌尿生殖系统寄生虫人支原体引起的菌血症引起的播散性感染。
支原体的实验室检测包括培养方法、血清学诊断、实时定量PCR和MALDITOF MS技术等。常规细菌培养对于支原体的早期诊断存在困难。许多研究推荐使用16S和荧光定量PCR来识别中枢神经系统感染的病原体。
案例总结
目前，由人支原体和解脲支原体引起的生殖外和肺外感染疾病正在增加。目前对支原体潜在感染的临床了解不足。其原因可能是在中枢神经系统中发生支原体感染的病例很少。医生们并不知道这种感染的存在。在寻找感染源时不考虑支原体感染。事实上，大多数传统方法不能检测到这类病原体，而且经验性抗生素治疗和常规细菌培养失败的可能性很高。我们的病例为中枢神经系统感染提供了更多可能的病原体。对于创伤或术后中枢神经系统感染的患者，常规方法当检测阴性时，考虑是否有其他罕见病原体，如人支原体和解脲支原体。
专家点评
支原体在成人患者感染的发病机制中的作用，特别是外生殖器感染，如中枢神经系统感染、术后伤口感染、纵隔炎和化脓性关节炎，一直难以确定。人支原体也可引起菌血症，这通常与导尿或手术和会阴损伤有关，人型支原体菌血症常伴有多器官同时感染，如腹膜炎、伤口脓肿、关节炎和肾盂肾炎，即使进行了血培养，由于培养基中含有多萘磺酸钠，也可能抑制支原体的生长，因此不容易获得阳性结果。因此，当疑似菌血症患者持续发热，血培养中未见细菌生长，常规抗菌治疗无效时，不能排除非典型病原体或人支原体感染的可能性。（刘洋，主任技师，南昌大学第一附属医院）
参考文献
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志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！
编辑：笪文武 审校：方 琪