来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：李梦迪，郑松柏
作者单位：复旦大学附属华东医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》2022年第42卷第8期专题笔谈栏目
DOI：10.19538/j.nk2022080102
引用本文：李梦迪，郑松柏. 慢性肝病与肌少症[J]. 中国实用内科杂志, 2022, 42(8): 620-622, 625.
摘要：肌少症是中晚期慢性肝病患者的常见并发症，但长期被忽视。慢性肝病所致的营养不良、肝糖原合成和异生减少、睾酮和维生素D水平降低、慢性低度炎症、高氨血症及运动减少等与肌少症的发生关系密切。合并肌少症不仅使慢性肝病患者躯体功能和生活质量进一步降低，甚至会加重病情、增加病死率。因此，对慢性肝病患者应常规进行肌少症筛查和评估，并给予积极干预，以改善慢性肝病患者的临床结局。
关键词：慢性肝病；肌少症；评估与干预
肌少症（Sarcopenia）是指因某种或某些原因导致的骨骼肌肉量持续减少，同时存在肌肉力量下降和（或）躯体功能减退的临床综合征[1]。肌少症严重影响患者的躯体功能和生活质量，近10余年来备受重视。因增龄和衰老所致的肌少症称为老年人肌少症，也称原发性肌少症，由其他原因所致者为继发性肌少症。
慢性肝病是指肝脏受到慢性、持续性损伤导致的肝脏疾病，病程持续超过6个月以上，包括病毒性肝炎、酒精性肝病、代谢性脂肪性肝病、自身免疫性肝病和肝硬化等。作为一种慢性消耗性疾病，慢性肝病不同程度地影响着患者的营养状态和身体机能。近年来，研究发现慢性肝病继发肌少症者颇为常见。
1. 慢性肝病与肌少症
目前全球约有5000万人罹患肌少症，预计至2050年肌少症患者数将高达5亿。肌少症在慢性肝病患者中发生率较高，尤其是在肝硬化患者中，发生率高达30%~70%，且男性高于女性（61.6%比36%）[2-3]，肝脏移植患者发生肌少症的概率达30%~100%[4]，肌少症甚至成为肝硬化患者不良预后的独立预测因子[5]。
慢性肝病继发肌少症不仅显著降低患者的躯体功能和生活质量，而且还会加速慢性肝病的进程，恶化慢性肝病患者的预后，如增加肝脏失代偿、肝性脑病、消化道出血、糖尿病和感染等的发生率，延长肝病患者住院时间、肝移植后入住重症监护室的时间等[4]。
2. 慢性肝病导致肌少症的发生机制
肝脏在营养能量的代谢储存、激素的合成与调节、解毒及炎症细胞因子的产生等方面发挥着至关重要的作用，慢性肝病患者肝脏功能持续受损必然导致营养或能量代谢紊乱、高氨血症、激素水平异常、机体慢性炎症状态等；同时，慢性肝病患者常伴有消化不良症状和营养素摄入不足，这些因素与骨骼肌代谢以及肌肉量和肌力维持关系密切。
2.1 宏营养素摄入减少导致营养不良和肌少症慢性肝病（尤其是中晚期肝病）常伴有消化不良症状，导致宏营养素（碳水化合物、脂肪和蛋白质）摄入不足和营养不良，直接影响骨骼肌量和肌力。
2.2 肝糖原合成和异生减少导致骨骼肌分解增加健康的肝脏通过肝糖原的合成和异生维持着机体血糖的稳定，慢性肝病患者这一功能明显减退，此时，作为机体蛋白质最大储存库的骨骼肌，被迫分解，产生氨基酸，作为糖异生的底物，转化成葡萄糖，以维持血糖的稳定。这势必造成骨骼肌量减少和肌力下降。
2.3 骨骼肌形成相关激素和维生素水平异常骨骼肌蛋白的合成和肌肉的形成受多种激素的影响。胰岛素样生长因子-1（IGF-1）可通过激活PI3K/mTOR/Akt信号级联增加肌肉蛋白质合成、促进肌肉生长[6]。睾酮不仅能够抑制肌肉生长抑制素的产生，进而减少对卫星细胞活性的抑制，还可以增加IGF-1水平、激活mTOR（可刺激蛋白质合成的一种细胞内靶分子）和肌肉蛋白质合成，促进肌肉生长[7-8]。
慢性肝病患者血清IGF-1水平明显下降[9]，90%以上的男性肝硬化患者睾酮水平降低[10]，导致蛋白质合成障碍和肌肉形成减少，引起肌少症。维生素D水平与骨骼肌质量、握力呈正相关，缺乏会导致继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨转换增加以及随之而来的骨质流失、骨骼肌细胞的减少；维生素D可抑制肌肉生长抑制素的表达，而47%~87%慢性肝病者存在维生素D缺乏（≤20 ng/mL）[11]。
2.4 慢性低度炎症慢性肝病患者常处于慢性低度炎症状态，活性氧（ROS）和促炎细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6）水平增高[12-13]。这些炎症因子不仅可影响食欲和营养素的摄入，还抑制肌肉蛋白质的合成，上调肌肉生长抑制素和肌肉萎缩蛋白Fbox-1的表达，从而诱发肌肉蛋白质的分解[14]。
2.5 高氨血症当肝功能对血氨的降解作用下降时，骨骼肌会进行替代工作，为清除过高的血氨，骨骼肌增加谷氨酸和谷氨酰胺的合成，损害三羧酸循环、线粒体功能和ATP的生成，导致肌肉蛋白质的合成减少。高氨血症还可通过激活NF-κB（nuclear factor kappa B）增加肌肉生长抑制素的表达，影响肌肉的生长[15]。此外，有报道称，高氨血症通过增加ROS的量来诱导氧化应激，在氨含量高的情况下，ROS的产生会导致骨骼肌分解和组织损伤[16]。
2.6 运动减少体力活动和锻炼（尤其是抗阻运动）可刺激肌肉蛋白的合成，是增加骨骼肌体积和力量的重要因素。有氧运动和耐力运动可降低骨骼肌中生长抑制素mRNA的表达，减少肌肉生长抑制素的水平[17]。而慢性肝病患者常常运动量不足。
3. 慢性肝病合并肌少症的评估与处理
3.1 慢性肝病合并肌少症的评估明确诊断为慢性肝病的患者（主要是中晚期患者，即肝功能ChildPugh B级和C级患者），均应进行肌少症的筛查和评估。目前筛查推荐应用SARC-F[肌肉力量S（strength）、辅助行走A（assistance in walking）、起立R（rise from a chair）、爬楼梯C（climb stairs）-跌倒F（falls）]调查问卷和小腿围测定，SARC-F调查问卷评分≥11分或小腿围男<34 cm、女<33 cm，即为可疑病例，需进一步对肌肉量、肌肉力量和躯体功能三方面进行评估[18-19]。肌肉量可通过生物电阻抗（BIA）、双能X线（DXA）、CT等测定[20]，肌肉力量可通过握力、起坐试验等进行评估，躯体功能可通过步速、简易体能状况量表（SPPB）等进行评估。
3.2 慢性肝病合并肌少症的处理
3.2.1 慢性肝病的治疗首先需要针对不同类型的慢性肝病进行相应的治疗，包括病因治疗及保肝等综合治疗，慢性肝病患者常需要进行长期管理。这是防治慢性肝病合并肌少症的基础。对存在高氨血症的慢性肝病患者可服用乳果糖口服液。
3.2.2 营养干预无论是慢性肝病本身还是继发的肌少症，都需要积极的营养干预。基本要求是在足够能量摄入的基础上适当增加优质蛋白的摄入，肝硬化合并肌少症的患者建议能量摄入量为30~35 kcal/（kg·d），蛋白质目标摄入量为1.2~1.5 g/（kg·d）[21]。有研究发现长期补充支链氨基酸对肝硬化患者蛋白质的代谢、骨骼肌的维持、减少肝性脑病的发生均有益[22]。
3.2.3 运动干预运动可刺激肌肉蛋白的合成，可进行以安全为基础的有氧运动、抗阻运动、拉伸运动和全身协调运动。同时适当户外活动，增加日晒时间，避免长期卧床静养。在能够耐受的情况下，可每周进行30~40 min的温和运动，每周2~3次的抬举手运动[23]。有研究发现，在肝功能Child-pugh A/B级的肝硬化患者中制定不同的运动方案，可增加无脂肪体重、四肢骨骼肌量，提高6 min步行距离和大腿肌肉厚度[24]。但是对于失代偿期肝硬化患者，要注意运动所带来的静脉曲张破裂出血、血氨升高等风险。
3.2.4 药物治疗目前还尚无以肌少症为适应证的药物。维生素D对骨骼肌和骨骼具有重要的保护作用，慢性肝病患者维生素D水平明显降低，补充活性维生素D可增加肌肉强度、减少跌倒风险，故可以像治疗骨质疏松症一样给患者补充活性维生素D，而且维生素D具有良好的安全性。临床研究表明，睾酮等同化激素治疗肌少症的确可增加肌力和肌强度，而且慢性肝病患者血清睾酮水平也是降低的，但其安全性（如心脏事件）仍令临床担忧；生长激素类药物、血管紧张素转化酶抑制剂、抗肌生长抑制素抗体等药物的疗效和安全性仍在研究之中[18,25]。
总之，肌少症是慢性肝病（尤其是中晚期患者）常见的营养相关并发症，这一并发症反过来加速慢性肝病进展，严重影响慢性肝病患者的躯体功能和生活质量，形成恶性循环，恶化临床结局。因此，对慢性肝病患者，应常规进行肌少症筛查和评估并予以积极干预，以阻断慢性肝病与肌少症之间的恶性循环，改善患者的临床结局。
参考文献（略）
免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。