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6月1日，美国糖尿病协会（ADA）发布共识，强调心衰是一种未被重视的糖尿病并发症，对于糖尿病和糖尿病前期人群筛查和诊断心衰的最佳方法，给出了建议。共识指出，在糖尿病患者中，心衰患病率高达22%，且发病率在不断增加。过去十年内，全球糖尿病患病率增长了30%，且未来预计会进一步升高，心衰负担将继续增加。
心衰与糖尿病互为危险因素
心衰是糖尿病的危险因素，糖尿病亦是心衰的危险因素，二者关系密切，相互促进，形成恶性循环。通过对全球超过450万2型糖尿病（T2DM）患者进行调查，发现T2DM患者中，心衰发病率为14.9%。并且，与非糖尿病人群相比，男性T2DM患者心衰风险增加2倍，女性T2DM患者心衰风险增加5倍。另一方面，在慢性心力衰竭人群中约有35%～45%的患者合并T2DM，其中又有超过40%的T2DM患者因心衰加重而反复住院治疗，可以说T2DM与心衰相互影响，加重疾病。
另有研究表明，心衰风险与糖化血红蛋白（HbA1c）有关。研究结果显示，非糖尿病患者，若HbA1c高于5.5%，心衰风险也将会增加，HbA1c每增加1%，心衰风险增加39%，而在T2DM患者中，HbA1c每增加1%，心衰的风险将增加8%~16%。因此，对于合并心衰的糖尿病患者，需及时有效地降糖，控制心衰风险。2019年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）合作推出的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》也强调，在糖尿病早期加强血糖管理可以改善患者的心血管结局。
心衰合并糖尿病如何检查?
ADA共识指出有糖尿病每年至少查一次BNP和肌钙蛋白，通过早期诊断心衰可进行有针对性的治疗，以预防不良事件的发生。
建议每年至少检测1次利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白水平，以确定是否存在B期心衰及其向症状性心衰进展的风险。
建议心衰患者的实验室评估包括利钠肽水平、全血细胞计数、尿液分析、血电解质、血尿素、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能、促甲状腺激素。同时建议进行X线胸片和12导联心电图检查。
用药建议
对于糖尿病合并高血压的患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是管理A期和B期心衰的优选药物，尤其是对于存在蛋白尿和（或）冠心病的患者。
在防止无症状心衰向症状性心衰进展方面，噻嗪类利尿剂或ACEI比钙拮抗剂更有效，建议用于糖尿病合并高血压的患者。对于有糖尿病肾病但无症状性心衰的糖尿病患者，应用非奈利酮（Finerenone）可能会降低糖尿病肾病进展和心衰发病风险。在应用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和其他肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂时，应密切监测血钾 [1] 。
表1 用药一览表
发生心衰的糖尿病：新四联为标准用药
▌新四联
查阅2021年ESC心衰诊治指南 [4] 射血分数降低的心衰（HYHA II~IV级）药物推荐：
1.ACE推荐用于射血分数降低的心衰（HFrEF）以降低心衰住院及死亡风险（IA）；
2.β-阻滞剂推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险（IA）；
3.MRA推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险（IA）；
4.达格列净or恩格列净推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险（IA）；
5.沙库巴曲缬沙坦钠推荐替代ACEI，用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险（IB）；
注：MRA主要有螺内酯、依普利酮；钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2）：达格列净or恩格列净；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)—沙库巴曲缬沙坦钠。
ESC指南推荐了5类，其中ARNI可替代ACEI不联用，所以被“新四联”，2021 ESC新版指南不再强调用药顺序，而是建议尽早应用「新四联」，然后再逐个滴定剂量。在过程中应关注肾功变化。
对于糖尿病合并HFrEF患者，ADA指南建议的药物治疗与无糖尿病的HFrEF患者类似，包括ARNI、ACEI或ARB、基于证据的β受体阻滞剂、MRA、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
对于合并HFrEF的糖尿病患者，沙库巴曲缬沙坦是一线治疗，优先于ACEI或ARB。
对于合并糖尿病的症状性心衰患者，应使用SGLT2i，心血管高风险的糖尿病患者也建议使用该药物，包括B期心衰患者。
中国慢性心衰加重患者的综合管理中国专家共识[5]也指出，对NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的心衰加重的HFrEF患者，推荐使用SGLT-2i（达格列净10mg，每日1次，或恩格列净10mg，每日1次）。2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，推荐使用SGLT-2i，以降低心血管事件风险。
ADA共识还建议，对于合并急性心衰的糖尿病患者，住院期间应考虑启用或继续应用SGLT2i。
对于糖尿病合并射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，考虑应用螺内酯或沙库巴曲缬沙坦治疗是合理的。在HFpEF患者中，应用SGLT2i被证实可减少心衰住院。
参考文献：
[1]Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care, June 01 2022。
[2]《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》。
[3]胡静，临床医药文献电子杂志,2017,4(26):5109-5110。
[4] 2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南。
[5]中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心衰中心联盟专家委员会. 慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022。
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：吕雄
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍 章丽
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