分化型甲状腺癌(DTC)是最常见的内分泌肿瘤。虽然DTC的发病率在增加，但死亡率保持稳定。患者在接受甲状腺切除术和放射碘治疗后，接受左甲状腺素(L-T4，优甲乐）治疗以抑制促甲状腺激素（TSH)，因为抑制血清TSH水平可降低肿瘤复发率。
内源性甲状腺功能亢进已经被证明会降低骨密度，因为甲状腺功能亢进会加速骨转换，缩短正常的骨重塑周期。因此，抑制L-T4疗法可能会导致骨密度下降，进而发生意外骨折的风险明显增加。考虑到DTC患者的预期寿命较长，治疗相关的合并症可能会影响其生活质量。
所以一些个大型研究系列中，分析了DTC患者的骨密度，并考虑了几个人口统计学特征、并存病和治疗相关的危险因素。本推文通过相关的研究来分析优甲乐导致甲癌患者骨质疏松的额外相关因素。
一篇包含前瞻性和回顾性分析的研究，其数据来自安卡拉大学医学院伦理委员会的批准（批准号：11-489-16)。在获得前瞻性成分的知情同意后，患者继续纳入2016年6月至2018年1月期间。所有患者均在安卡拉大学医学院核医学系接受了放射性碘治疗。
研究的方法：
根据ATA指南诊断为低或中危DTC的患者作为研究对象，均接受L-T4抑制治疗，体质适合进行股骨和腰椎骨密度研究。研究人员创建并填写了一份研究表格，包含了可能的骨质疏松危险因素的患者信息，如性别、年龄、绝经状态、吸烟、骨质疏松家族史、术前甲状腺激素状况、术后甲状旁腺功能低下史、平均血清TSH水平和TSH抑制持续时间。测量股骨和腰椎的骨密度以及血清维生素D和甲状旁腺激素水平。
研究结果：
通过对该对象进行随访，最长时间26年；在TSH抑制期间(平均7·2±4·5年），89例(9·6%）患者发现骨质疏松。有或没有骨质疏松家族史的患者发生骨质疏松的平均时间有显著差异(15·3±0·4年vs 20·3±0·6年；p = 0·002)。同样，绝经后患者患骨质疏松症的平均时间明显短于绝经前女性(18·6±0·7年vs 20·4±0·4年;p < 0·001)。男性(p<0·001)、骨质疏松症家族史(p=0·001)和绝经状态(p<0.001)是骨质疏松症发生的独立预测因素。
对该研究结果，如何解释？
1、甲状腺激素直接作用于骨骼，已知内源性甲状腺功能亢进与骨质疏松症的高风险相关。已知的医源性显性或亚临床甲状腺功能亢进的风险是骨质疏松、骨质减少和/或心房颤动。因此，建议TSH水平长期低于或正常。两项队列研究表明，完全抑制TSH水平的绝经后DTC患者患骨质疏松症的风险较高。
2、有骨质疏松症的家族史和更年期状况是骨质疏松症发生的重要因素。术前甲状腺功能亢进也可能是另一个危险因素。有趣的是，该研究并没有发现平均血清TSH水平与骨质疏松症之间有任何显著的相关性。然而，当平均TSH水平为>0.4 mIU/L时，骨质疏松症的检出率往往下降。
3、另外，接受TSH抑制治疗的男性患者患骨质疏松症的几率比绝经前女性高出20倍。大多数研究只包括女性患者进行骨质疏松症分析。Reverter等分析了接受长期TSH抑制治疗的男性患者的骨密度和骨折情况。他们比较了33名年龄和体重指数匹配的DTC患者的骨密度和骨转换参数。他们没有发现骨转换参数(包括T和Z评分)在组间有任何显著差异。
4、根据ATA 指南，对于低危组不确定或反应不完全的患者，以及中危组患者，建议将0.1-0.5 mU/L作为初始TSH目标。该指南建议对反应良好的低、中危组患者继续采用0.5-2.0 mU/L水平的治疗。临床医生应结合疾病阶段、对初始治疗的反应和个人发展骨质疏松的危险因素，以便给患者合理的、个体化的TSH抑制治疗。疾病复发的风险和TSH抑制相关的风险应该得到平衡。
5、绝经后的女性、男性和有骨质疏松家族史的患者在优甲乐TSH抑制治疗下有较高的骨质疏松发生率。术前甲亢和平均血清TSH水平似乎是骨质疏松的可能预测因素，尽管没有统计学意义。