自从第一个 CAR-T 细胞疗法药物上市以来，近几年 CAR-T 领域的发展势如破竹突飞猛进，巨头们与独角兽们在这一赛道上齐头并进，行业整体态势欣欣向荣。CB Insights China 前期也已发布了 2020 中国 CAR-T 企业榜单，遴选出了 24 家中国 CAR-T 企业的佼佼者。
但是，CB Insights China 在与众多 CAR-T 领域创业者的交流过程中发现，他们无一例外地都提到一个相似的隐忧——革命性肿瘤新疗法的出现可能会彻底颠覆 CAR-T 行业。
那么，与 CAR-T 几乎同时起步、近年来愈加炙手可热的 NK 细胞疗法是否有具有成为颠覆者的资格呢？
到目前为止，T 细胞疗法一直是癌症免疫治疗的主流方向。然而，一般认为 NK 细胞在抗肿瘤免疫中也发挥着重要作用，特别是 NK 细胞可以通过消除具有高转移潜力的循环肿瘤干细胞来预防肿瘤的转移。并且，由于实体肿瘤有下调 MHC-I 的倾向，会大大降低 T 细胞的功效，而 NK 细胞则可为这种情况提供一层安全机制。近年来 NK 细胞疗法作为一种可行的治疗平台已经被越来越多地研究，成为了仅次于基于 T 细胞疗法的免疫新星。
图 | NK 细胞疗法科研与商业化关键节点（来源：公开资料，Frontiers in Immunology，CB Insights China 整理）
相较于 CAR-T 细胞疗法，NK 细胞疗法可补足相关劣势。NK 细胞疗法可以靶向多种致病性抗原，具有更强的细胞毒性；并且可以被更好的控制，可以极大地减轻细胞因子风暴的风险；此外 NK 细胞来源广，并不需要依赖患者自身特异性免疫细胞。
图 | NK 细胞疗法主要流程（来源： 公开资料，CB Insights China 整理）
NK 细胞可以直接从供体的脐带血或外周血中提取，或使用干细胞培养生成。在使用 NK 细胞进行治疗时分为两条大路径，一些生物医药公司正在研究使用未修饰的 NK 细胞作为癌症疗法，而其它则是利用基因工程为 NK 细胞加上特异性的 CAR，以使其在靶向和杀死癌细胞的同时降低对人体的伤害。
图 | 强化 NK 细胞效果的策略（来源： 公开资料，Frontiers in Immunology，CB Insights China 整理）
目前强化 NK 细胞疗法效果主要路径如上图所示，各公司采用的路径也大相径庭。CB Insights China 筛选了全球主要 NK 细胞疗法玩家，并选取了部分公司进行 NK 细胞疗法相关研发管线进展剖解。
部分头部公司 NK 细胞疗法相关研发管线进展剖解
NantKwest
NantKwest 是一家致力于通过 NK 细胞疗法来治疗癌症和病毒诱发的传染病的免疫治疗公司。其主要产品有三大系列：高表达高亲和力的 CD16 受体的 haNK 细胞产品、高表达特异性 CAR 的 taNK 细胞产品以及结合两者优势的 t-haNK 细胞产品。
haNK 细胞提升单抗治疗效果（抗体介导）。我们所熟知的曲妥珠单抗、利妥昔单抗等单抗均通过抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）来杀伤肿瘤细胞，单抗的 Fab 端识别并结合肿瘤细胞表面的特异性抗原，NK 细胞表面的 CD16 受体与单抗 Fc 端结合，从而激活NK细胞杀伤肿瘤细胞。所以单抗的抗肿瘤作用一大的主要原因便是 NK 细胞的 ADCC 作用，而如何提高单抗 Fc 端介导的 NK 细胞激活能力就成为了提升单抗疗效的主要研究方向。
但是由于 ADCC 的主要效应细胞 NK 细胞的 CD16 受体分布不均匀以及亲和性低等问题，这些单抗往往只对少数人有效（20%）。haNK 通过修饰 NK 细胞以表达高亲和力的可以结合抗体 Fc 端的 CD16 受体，以提高 NK 细胞的 ADCC 作用，从而增强针对癌细胞的广谱抗体的治疗功效。
目前公司 haNK 全线产品均已进入 Phase Ib/II 临床试验阶段。联用抗体均为来自辉瑞与默克的 PD-L1 单抗 Avelumab。具体目标癌种为三阴性乳腺癌、默克细胞癌、鳞状细胞癌以及胰腺癌。公司首席执行官 Patrick Soon-Shiong 在今年年初的一次采访中表示，一位患有转移性胰腺癌的患者在接受该公司基于免疫系统的实验性治疗后，其肿瘤得以根除，在该言论发布后的第二个交易日公司股价上涨了 91%。
t-haNK 细胞则是在 haNK 细胞的基础上多表达了特异性的 CAR。类似于 CAR-T 的模式，通过在 NK 细胞上表达靶向诸如 CD19 以及 BCMA 等蛋白的 CAR 以实现对特定肿瘤细胞的靶向攻击。再结合上 haNK 细胞对单抗 Fc 端的高亲和力，从而整体提高其靶向进攻肿瘤细胞的精准率与效率。
目前公司已有靶向 PD-L1 的产品进入临床一期，主攻非小细胞肺癌（实体瘤）。此外，靶向 CD-19 的产品也已获得 IND。另两款靶向 Her-2 与 BCMA 的产品处在临床前研究阶段。
Glycostem Therapeutics
致力于开发干细胞衍生的 NK 细胞并将其作为抗癌药物。Glycostem Therapeutics 是一家来自荷兰的细胞治疗公司，oNKord 是公司正在开发中的用于输注的 NK 细胞制剂，用于治疗血液系统恶性肿瘤和实体瘤。在临床一期试验中，通过从脐带血中扩增、分化 NK 细胞后回输给老年急性髓系白血病患者，验证了其产品的安全性及有效性。输注的 NK 细胞成功抵达骨髓，并且在没有任何外加细胞因子的条件下发育成熟。oNKord 针对急性髓性白血病和多发性骨髓瘤的二期研究计划于2020年第二季度进行。
干细胞衍生之外，铺开多种 NK 细胞疗法的开发管线。在干细胞衍生 NK 细胞领域取得积极进展之后，进一步衍生布局 CAR-NK 细胞与 TCR-NK 细胞领域。其中针对直肠癌与白血病的 CAR-NK 产品研发已进行到临床前研究阶段；针对恶性胶质瘤的 CAR-NK 产品处在早期开发阶段；TCR-NK 产品也处于早期开发阶段。
Fate Therapeutics
公司 NK 细胞疗法有两大方向。一是通过特殊的培养方法方法从健康人外周血获得具有强大杀伤与存活力的记忆性NK细胞，二是通过诱导多能干细胞分化，并进一步通过基因工程使其表达具有高亲和力、不可脱落 CD16 Fc 受体的 NK 细胞，以增强其与肿瘤靶向抗体的结合。进展最快的干细胞分化产品 FT516 已被 FDA 批准进行单一疗法治疗急性髓系白血病、与 CD20 定向单克隆抗体联合治疗晚期 B 细胞淋巴瘤的一期试验。此外，与多种单抗（包括 PDL1-、PD1-、EGFR- 和 her2）联合治疗实体瘤的一期临床试验也已被批准。
图 | Fate Therape utics 各系列产 品管线临床进展（来源： Fate Therapeutics，CB Insights China）
Kyowa Kirin
来自日本的制药公司，业务范围在肿瘤学、肾病学、中枢神经系统和免疫学等核心治疗领域，拥有可增强 ADCC 作用从而提高 NK 细胞疗法疗效的药物 Mogamulizumab。
Mogamulizumab 是典型的 Fc 端优化的抗体。Mogamulizumab 在 2012 年 3 月 30 日获日本厚生劳动省批准上市，是一种人源化 CC 趋化因子受体 4（CCR4）单克隆抗体，而 CCR4 表达于包括 CTCL 在内的某些血液肿瘤白细胞，所以 Mogamulizumab 可用于复发或难治型 CCR4 阳性的成人 T 细胞白血病/淋巴瘤的治疗。2018 年 8 月 8 日获 FDA 批准 Mogamulizumab 用于两种皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）任意一种亚型的成人患者的治疗，同时也是首个被批准用于治疗 Sezary 综合征（SS）的药物。
Innate Pharma
公司业务覆盖免疫检查点抑制剂、靶向肿瘤抗原、肿瘤微环境抑制因子三大方向。
广谱免疫检查点抑制剂与阿斯利康合作的在研产品有 Monalizumab、Anti-Siglec-9、IPH-25，其中最快的 Monalizumab 已到临床二期。针对表达 NK 细胞和髓样细胞上的检查点，增加抗肿瘤效应细胞库并产生更大的抗肿瘤反应。
靶向肿瘤抗原产品中与 Sanofi 合作的 IPH61 是一种双特异性NK细胞接合剂，可以使 NK 细胞通过识别 NKp46 杀死肿瘤细胞。NKp46 是在所有自然杀伤细胞上表达的激活受体。它是人类NK细胞最具体的标记，在其肿瘤细胞识别中起主要作用。NKp46 双特异性 NK 细胞接合剂的一个臂与肿瘤细胞表面的抗原结合，另一臂与 NK 细胞上的 NKp46 受体结合。引导 NK 细胞活化并特异性杀死肿瘤。除了激活 NK 细胞之外，公司在抑制 NK 细胞表面的抑制性受体领域处于绝对领先地位。其明星产品 IPH2102 是一种人源化的 IgG4 抗 KIR 抗体，可靶向抑制性 KIR 受体KIR2DL1/2/3，从而达到抑制 NK 细胞表面的抑制性受体的目的。
肿瘤微环境抑制因子产品中进展最快的 Avdoralimab 已到临床二期。作为先天免疫系统的一部分，骨髓来源抑制细胞和中性粒细胞通过分泌炎症和血管生成因子促进肿瘤生长。它们能有效抑制 T 细胞和 NK 细胞，并抑制 PD-1 检查点阻滞剂的活性。Avdoralimab 作为一种治疗性抗体，可以特异性结合和阻断骨髓来源抑制细胞和中性粒细胞亚群上表达的 C5a 受体，从而抑制肿瘤微环境。
图 | Innate Pharma 各系列产品管线临床进展（来源： Innate Pharma，CB Insights China）
Nkarta Therapeutics
专注于 CAR-NK 的免疫疗法公司，于 2020 年 7 月 10 日登陆纳斯达克。
最多靶向 8 种配体的 CAR-NK 细胞。公司先导 CAR-NK 产品 NKX101 可靶向 NKG2D，而这一靶标在肿瘤细胞上可最多找到的8种配体。根据招股说明书披露，公司将 NKX101 用于治疗复发或难治性急性髓性白血病和高风险骨髓增生异常综合征的 IND申请已于 7 月获得批准。
图 | Nkarta Therapeutics 各系列产品管线临床进展（来源： Nkarta Therapeutics，CB Insights China）
Fortress Biotech
专注于识别、授权和开发高潜力的已上市药物和开发阶段的候选药物。拥有超过25个临床前和临床开发项目，涉及肿瘤、罕见疾病和基因治疗等多个大市场领域，已上市的 5 款产品均为皮肤类药物。其中，公司 NK 细胞疗法产品 CNDO-109 于 2017 年开始临床1/2期试验。
CNDO-109 激活 NK 冻融活性影响更小。NK 细胞的激活需要 Priming signal 和 Triggering signal 两个信号，而对 NK 细胞耐受的肿瘤细胞往往只提供 Triggering signal，所以这种情况下 NK 的激活还需要外来的 Priming signal。一般会使用 IL2、IL15 或 CNDO-109 来进行 NK 细胞的激活，其中 Fortress Biotech 所选择的 CNDO-109 相较于 IL2与 IL15 可以使 NK 细胞在冻融之后仍然保存活性，从而方便 NK 细胞产品的储存与运输。
最近三年公司 CNDO-109 产品无公开进展。Fortress Biotech CNDO-109 产品在 ClinicalTrails 上的最后一次数据更新在 2017 年 6 月 29 号，在公布第一阶段的数据之后便再无消息，官网在研管线公示中也无法找到 CNDO-109 甚至 NK 细胞疗法的相关信息。
Gamida Cell
公司是干细胞扩增技术和治疗产品的提供商。其正在开发一系列细胞疗法以有效治疗人类高发性高危疾病，例如癌症、心脏病、外周血管疾病等。
GDA-201 表现出增强的抗体依赖性细胞毒作用。GDA-201是一在 NK 细胞扩增过程中加入 NAM 制得的 NK 细胞产品，用于治疗血液病和实体瘤。当与靶向抗体结合时，GDA-201 表现出增强 ADCC。NAM 有效提升 NK 细胞功能与体内存活能力。NAM（烟氨酸）可以调节细胞应激、细胞能量、线粒体功能和基因表达。NAM 已成功用于扩增脐带血中的造血干细胞以用于同种异体骨髓移植，显著提高了离体扩增的 NK 细胞的特征和功能。在临床前研究中，NAM-NK 表现出更好的细胞毒性以及更高的归巢受体的表达，增殖能力和存活期得到增强。GDA-201正在进行难治性非霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者的一期临床研究。
颠覆者？不如携手吧！
尽管近年来 NK 细胞治疗取得了喜人进展，但免疫细胞如何发挥作用仍有许多问题尚未解决。例如，为什么体内正常的 NK 细胞不能首先自动清除所有癌细胞？有一种潜在的可能是癌细胞找到了逃避 NK 细胞检测的方法，有一些研究表明，肿瘤细胞并不会表达 NK 细胞通常能识别的表面配体或蛋白质。除了帮助癌细胞躲避 NK 细胞，这种可识别配体的丢失可能在细胞疗法耐药性的发展中发挥潜在的作用，通常情况下，使用一次性剂量的 NK 细胞，过了几个月或几年以后疾病最终会复发，不过这其中的机制到目前并没有搞清楚。
而对于实体瘤而言，目前也还并不清楚 NK 细胞是否会比 T 细胞更容易地进入实体瘤。即使未来研究人员克服了这些挑战，NK 细胞免疫疗法也不太可能完全取代 CAR-T 疗法。相反，这些技术结合起来可能会更有效，特别是有新证据表明，NK 细胞可以产生相关细胞因子来吸吸引其他免疫细胞，这可能会进一步增强抗肿瘤反应。
所以，与其担忧 NK 细胞疗法可能颠覆 CAR-T，我们不如期待细胞疗法整体上在可见的未来的更进一步。
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