目前研究已证明，脂蛋白(a)[Lp(a)]升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。但Lp(a)在动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）危险分层中的作用，目前并不明确。
近日，中国医学科学院阜外医院李建军等发表的一项研究表明，ASCVD危险分层越高，Lp(a)和心血管事件的相关性越高。在ASCVD极高危患者中，Lp(a)水平升高，即便仍在正常范围内，也对心血管事件有显著的预测价值，但在非极高危患者中预测价值则不明显。
该研究纳入9944例中国ASCVD患者，最终收集了9783例患者的资料。平均随访38.5个月期间，共407人发生心血管事件。
在该研究中，ASCVD的精细危险分层根据2018年美国心脏协会/美国心脏病学会胆固醇指南进行定义。极高危亚组被定义为：曾发生≥2次严重ASCVD事件，或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2种高危因素。其他有ASCVD的患者被定义为非极高危亚组。主要ASCVD事件包括：过去12个月内被诊断为急性冠脉综合征（ACS）、既往心梗史（上述ACS除外）、缺血性脑卒中史、有症状的外周动脉疾病。
高危因素包括：年龄>65岁、家族性高胆固醇血症、冠脉搭桥或冠脉介入治疗史（因严重ASCVD事件以外的情况）、糖尿病、高血压、慢性肾脏病（估算肾小球滤过率[eGFR]15~59 ml/min/1.73m2）、既往吸烟、在接受最大可耐受剂量他汀治疗的情况下LDL-C水平仍持续较高（LDL-C> 100 mg/ml）、慢性心衰病史。
结果显示：
与未复发心血管事件的患者相比，随访期间发生心血管事件的患者基线时的Lp(a)水平（15.3 mg/dl vs. 21.2 mg/dl）更高，曾发生的严重ASCVD事件数量（0.4例 vs. 0.6例）以及合并的高危因素个数（2.0个 vs. 2.4个）更多。
在ASCVD细化危险分层的每个亚组中，随着危险分层升级，Lp(a)百分位数和浓度均呈梯度上升。
在曾发生≥2次严重ASCVD事件的患者中，Lp(a)水平中位数最高（21.1 mg/dl），其次是发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2种高危因素的患者（15.4 mg/dl）以及非极高危患者（14.9 mg/dl）。
在上述三类患者中，Lp(a)升高（≥30 mg/dl或≥50 mg/dl）者的比例分别为35.4%（21.5%）、30.9%（17.7%）和28.6%（16.3%）。
在每个ASCVD亚组中，心血管事件的患病率随Lp(a)（按浓度或百分位数评估）升高而呈升高趋势。这种趋势在极高危亚组中很明显，但在非极高危亚组中无统计学意义。
多因素分析显示，在所有ASCVD患者和极高危亚组中，与Lp(a)最低（< 30 mg/dl）者相比，Lp(a)最高（≥75 mg/dl）者的心血管事件发生风险分别增加75%和118%，但在非极高危亚组中未观察到显著差异。
当按Lp(a)百分位数进行比较时，也观察到了类似的结果。在所有ASCVD患者和极高危亚组中，Lp(a)处于最高百分位数（≥90百分位数）者的心血管事件发生风险较Lp(a)处于最低百分位数（<25百分位数）者分别增加72%和183%，但在非极高危亚组中无明显差异。
Kaplan-Meier生存曲线进一步证实，在所有ASCVD患者和极高危亚组中，随着Lp(a)水平升高，累积心血管事件发生率也升高。
作者指出，该研究建立了Lp(a)和目前ASCVD危险分层之间的关系，并强调其在ASCVD不同危险分层患者中呈现出不同的心血管事件发生风险。在ASCVD极高危亚组中，Lp(a)对心血管事件发生风险的贡献可能比在非极高危亚组中更大。
与非极高危患者相比，在ASCVD极高危患者中，检测和管理Lp(a)可能更有价值，这些患者可能需要更严格的Lp(a)管理，较低的Lp(a)临界值可能有助于进一步降低其心血管事件发生风险。
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参考资料
[1] Prognostic role of lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease risk from a perspective on current risk stratification. Med Comm, 31 October 2024
[2]北京心脏学会. 脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议[J]. 中国循环杂志,2021, 36(12): 1158-1167. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.12.003.
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