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翻来覆去，原因竟是……
撰文| 郭锐
一、前言
血小板检查是临床实验室血液学常规项目，准确的血小板计数对于病人病情的异常诊断和处理至关重要[1]。目前试验室常用检测血小板的方法有电阻法（PLT-I）、光学法测定（PLT-O）、荧光法（PLT-F）。其中电阻抗法是目前临床实验室检测血小板计数的常用方法[2]。但是电阻抗法和光学法容易受到大血小板、红细胞碎片、小红细胞…..的干扰，如果遇到血小板直方图异常和仪器报警提示，检验人员会复查此标本的血小板的低值通道（PLT-F），以得到准确的结果[3]。
二、案例经过
患者，男，77岁
现病史：4年前患者无明显诱因出现咽喉不适，1天前至当地医院就诊，行胃镜后，病理结果示：食管高级别上皮内瘤变。未予诊疗，今为求进一步诊断，遂至我院就诊。
2024-07-26检查结果如下图1。发病来患者神志清，精神可，饮食差，睡眠一般，大便干结，小便不畅，体重无明显变化。高血压7年，口服“丹参滴丸，硝苯地平片”，自述血压控制可。冠心病7年，口服“阿托伐他汀钙”。未定期复查。
既往史：无出血和血栓病史。
图1
入院血常规图1属于大致正常结果，无明显异常。
该患者于2024-08-06在全麻下行“胸腔镜下右肺下叶部分切除术+胸腔镜下右肺下叶切除术+胸腔下纵隔淋巴结清扫术+胸腔镜下胸膜粘连烙断术”，术程顺利。术后检查结果如下图2、3。
图2 血常规
图3 凝血功能图
由于此结果触犯血常规仪器自动审核的复检规则，发现此患者血常规结果中血小板的结果是153x109/L，属于参考范围的正常区间内，但是血小板的MPV、P-LCR、PCT、PDW四项参数都没有结果（见图2）。
血常规仪器提示了血小板的异常报警信息，并且血小板的直方图异常，根据引起血小板相关参数不全的原因主要有异常形态红细胞和（或）异常形态血小板。原标本复查了血小板的低值通道，低值通道血常规结果图4，PLT 28x109/L。仪器报警：“PLT Abn Distribution Thrombocytopenia”，“PLT Abn Scattergram”，“PLT Clumps？”。根据复检规则推片镜检。
图4
阅片机仪器镜检结果的图5发现该视野下可见到大量大血小板的存在。通过sysmex仪器自带估算血小板软件图5，对血小板的估算结果大概在160.5x109/L？查看PLT-F的散点图6发现有明显的分界线，判断血小板低值通道结果受到干扰，结果不可信。
图5
图6
将此标本采用血浆置换法，以降低血浆中的物质对血小板的干扰，通过血小板低值通道复查，第一次血浆置换后PLT-F结果为30x109/L，见（图7）。血浆置换后PLT-F散点图依旧有明显分界线存在，但是分界线上蓝色部分有明显减少，于是进行了第二次血浆置换，第二次血浆置换后PLT-F结果为25x109/L，见图8。
图7 血浆置换后PLT-F结果以及散点
图8 第二次血浆置换后PLT-F结果以及散点
经过第二次血浆置换，标本再次通过血小板低值通道复查，PLT-F散点图依旧有分界线的存在，明显比前两次好了很多，但是这次仪器给出了“标本有问题，请检查样本”的提示，见图9。不得不中止血浆置换。此时血小板低值结果为24x109/L，和我们人工镜检复核的结果依旧相差甚远。
图9
通过和临床联系，我们得知患者手术前后并没有任何特殊情况，状态良好。这时患者的血小板动态功能检测结果图10已经出来了。
图 10
综合了人工镜检复核结果和仪器自带的血小板估算结果以及血小板的动态功能检测结果，于是采纳了此标本的第一次血小板电阻抗结果。
在8月11日，该患者再次检查了血常规，结果见图11，此血小板结果为电阻抗法。血小板直方图和散点图无异常，仪器无提示报警。推片镜检血小板形态和大小大致正常。该患者在8月13日办理出院。
图11
三、讨论
含有大血小板的标本在日常检验工作中并不少见，判断是否含有大血小板对于结果的干扰，可以通过血小板的相关参数和仪器的直方图以及报警信息来拦截报警结果。但是通过此病例，第一入院和最后一次出院前血常规的血小板计数都没有任何异常，由于第二次血常规结果（术后第一次血常规），通过仪器的报警和散点图异常，判断出血小板结果受到了干扰，根据往常的经验做血小板的低值模式，和第一遍的光学法相差很大，于是推片镜检，发现了大量大血小板，镜检估算血小板结果更偏向第一次光学法结果。
后来查看了患者入院以来病例，无特殊用药和治疗，电话咨询了临床管床医生，反映患者状态稳定，于是判断大血小板的大量出现可能是一过生理性的。但是由于不知道何种物质干扰，造成低值模式（血小板荧光法）并没有把大血小板数量计数在内。随后通过两次血浆置换，结果也没有纠正成功，仪器给出样本有问题的警告，结果和镜检估算血小板数量依旧有很大的差距。
四、总结
在日常检验工作中会遇到大血小板干扰血常规的血小板结果，我们一般都是通过复查血小板的低值通道，就是加做血小板荧光通道，以得到准确的血小板结果。但是通过本案例，反而是电阻抗法的结果更接近镜检估算血小板的结果。
虽然血小板荧光法通道通过染色可以排除大部分的血小板计数的干扰，但是此病例给了我们一个警示，不是血小板荧光法通道就是血小板计数的终点，而我们最常用的血小板电阻抗法结果也是同样值得我们关注的，各有优势。不能过度依赖仪器的检验结果，无论何种血小板检测方法，人工镜检的结果依旧是我们现在血常规检验工作中的金标准。
参考文献：
[1]刘成玉,罗春丽.临床检验基础[M].5版.北京:人民卫生出版社,2012
[2]华江，潘扬.不同检测方法计数血小板的准确性评价[J].临床检验杂志,2015,33(1):12-13
[3]周世平，王峰，陈兵华，李情操，陈煜.XN-9000血液分析仪检测血小板相关参数缺失的原因分析及处理策略[J].中国卫生检验杂志. 2018 ,28 (22)
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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