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糖尿病治疗应全面考虑患者个体化因素，确保降糖方案精准、有效。
临床病例
患者，男，60岁。
主诉：口干多饮多尿10年，加重1周。
现病史：10年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约2500-3000ml，多尿，白天4-6次，夜间4-5次，每次尿量约250ml，无尿频、尿急、尿痛，无泡沫尿及肉眼血尿，无四肢发凉及活动障碍，于当地卫生院诊断为“2型糖尿病”，口服二甲双胍片500mg每日3次（tid）控制血糖。出院后间断服用降糖药，口干、多饮、多尿症状间断发作，多次调整治疗方案，目前降糖方案为：二甲双胍片500mg tid+阿卡波糖片100mg tid+甘精胰岛素注射液睡前24u皮下注射。近1月上述症状再次加重，伴全身乏力。无头痛、头晕，无咳嗽咳痰，无心慌心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，为求进一步治疗来我院就诊。患者自患病以来，精神状态尚可，睡眠情况尚可，食欲食量尚可，大便正常，小便量多，体力情况一般，近期无明显体重变化。
既往史：既往有高血压病史6年，最高血压180/115mmHg，平时规律服用硝苯地平控释片30mg每天一次（qd）控制血压。既往有冠心病病史1年，偶感心前区不适，规律服用阿司匹林肠溶片100mg qd抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg每晚1次（qn）降脂稳定斑块治疗。
目前药物使用情况：甘精胰岛素注射液24u、二甲双胍片500mg tid、阿卡波糖片100mg tid、硝苯地平控释片30mg qd、阿司匹林肠溶片100mg qd、阿托伐他汀钙片20mg qn。
个人史：饮酒史10年，平均每周约饮酒1-2次，平均每次饮酒约100ml。否认吸烟史。
家族史：否认家族病史。
体格检查：
实验室检查：
注：HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖；PPG：餐后血糖；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶
胰岛功能测定：
其他辅助检查：
低血糖发生情况：既往未发生过低血糖。
注：低血糖的定义：接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9mmol/L就属于低血糖，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。
严重低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
诊断：
1.2型糖尿病
2型糖尿病性周围血管病
2.颈动脉硬化（伴多发斑块）
3.脂肪肝
4.高血压病3级（很高危）
5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
患者基线特征：
1.老年男性，病程长，FPG、PPG、HbA1c均未达标，血糖控制差，并存在胰岛素抵抗；
2.既往治疗依从性差，间断服用降糖药物，且有长期饮酒史；
3.合并高血压、冠心病、颈动脉硬化、脂肪肝等疾病；
4.体型肥胖，腰围高。
治疗方案：
●降糖治疗：入院后将基础胰岛素转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液18剂量单位qd皮下注射；同时口服二甲双胍恩格列净片5mg qd；
●心脑血管疾病治疗：硝苯地平控释片30mg qd、阿司匹林肠溶片100mg qd、阿托伐他汀钙片20mg qn。
治疗方案及血糖变化：
治疗及随访期间未发生低血糖、胃肠道等不良反应。
案例分析
该病例为中老年男性，2型糖尿病（T2DM）病程长，治疗依从性差。既往使用基础胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖血糖控制不达标（HbA1c高达11.3%、FPG 12mmol/L）。考虑到患者已出现糖尿病性周围血管病变，且合并冠心病等心血管疾病及高危因素，需尽快调整治疗方案，有效平稳降糖，延缓糖尿病心血管并发症与合并症的发生发展。此外，对于患者的冠心病应继续予以关注和积极治疗。
在降糖方面，根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，基础胰岛素联合口服降糖药治疗3个月HbA1c未达标的患者，应考虑调整胰岛素方案[1]。常规调节方案通常是增加基础胰岛素的剂量，或在基础胰岛素的基础上增加其他和胰岛素机制互补的降糖药物。但该患者BMI 33kg/m2、腰围102cm为腹型肥胖，合并高血脂，要求治疗方案在有效降糖的同时，尽可能避免体重增加风险。
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个上市的基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的联合制剂，DUALⅤ研究显示，在既往基础胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者中，与甘精胰岛素U100增加剂量相比，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的降糖效果更显著（HbA1c变化：-1.8% vs -1.1%），且低血糖发生率更低、具有体重获益。在不同基线HbA1c、BMI亚组以及胰岛素剂量亚组中，德谷胰岛素利拉鲁肽治疗均能更显著降低HbA1c[2-4]。
另外，《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》推荐，对于T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险极高危、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）患者，如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为一线降糖药物并一直保留在治疗方案中；同时，不论HbA1c是否达标，T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者建议优先联合具有心血管获益证据的GLP-1RA或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）[5]。
故此治疗团队调整降糖方案为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液18剂量单位联合二甲双胍恩格列净片治疗。治疗1个月内，患者血糖水平持续平稳下降，3个月随访结果显示，FPG降至6.7mmol/L，2h PPG降至6.9mmol/L，并实现HbA1c达标。体重在原有90kg的基础上，安全减重11kg，从而改善胰岛素抵抗。且整个过程中并未出现低血糖、胃肠道等不良反应，药物耐受情况良好。出院1周时，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液应用剂量从18剂量单位调整为20剂量单位进一步优化血糖控制，随访3个月时降低至16剂量单位，血糖控制效果如前。
Q1
接受胰岛素治疗的患者，哪些情况下考虑使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液？
李舍予教授：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的适用人群包括[6]：
1.用于口服降糖药治疗血糖不达标患者的起始注射治疗
患者在生活方式干预和口服降糖药联合治疗3个月HbA1c不达标时，可以将德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为多种机制联合治疗方案的选择之一。
2.用于其他注射类降糖药治疗的转换治疗
患者已经使用基础胰岛素或GLP-1RA治疗3个月HbA1c不达标时，可以将德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为转换治疗方案的选择之一；
正在使用基础胰岛素联合GLP-1RA治疗或每日多次胰岛素注射治疗且胰岛功能尚好、希望减少注射次数的患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液也是一种有效、安全、简便的治疗选择。
3.用于短期胰岛素强化治疗的转换治疗
接受短期胰岛素强化治疗的患者，高糖毒性得到解除之后，根据患者的胰岛功能、血糖水平、胰岛素使用剂量和患者治疗意愿等，可以转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为后续治疗方案。
Q2
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可与哪些口服降糖药联合使用？
李舍予教授：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液保留了德谷胰岛素和利拉鲁肽各自的药代动力学和药效动力学特征，二者通过多种机制发挥协同作用，增强降糖效果，并减少各自的不良反应的发生风险[6]。
同时，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液还联合多种口服降糖药，实现“机制互补、多靶调节、增效减副”。DUAL VIII、DUAL IX研究均表明，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液与二甲双胍、吡格列酮或SGLT2i联用能实现HbA1c的有效控制，改善空腹血糖，并且体重增加更少，低血糖事件发生率更低[7,8]。
但需要注意的是，二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）与GLP-1RA作用有所重叠，从理论上讲，在应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液之后，应停用DPP-4抑制剂。
Q3
临床实践中，从基础胰岛素转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液时，如何进行剂量转换与调整？
李舍予教授：《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》指出，从基础胰岛素治疗转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时，建议起始剂量不超过16剂量单位（16u德谷胰岛素和0.6mg利拉鲁肽）。临床实践中，还需基于患者的年龄、病程、胰岛功能、血糖特点、血糖控制目标、低血糖风险和患者依从性等因素进行综合判断，老年、病程长、并发症多的患者可酌情减少起始治疗剂量，BMI≥25kg/m2或HbA1c>8%的患者可考虑较高剂量起始[6]。
剂量调整方面，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量调整遵循个体化的原则，可根据自我血糖监测FPG水平进行2个剂量单位的调整，每周调整1～2次，直至FPG达标[6]。
病例提供嘉宾
刘财成
内分泌科、肾病血液科、消化内科负责人 主治医师
阿克苏医学会内分泌糖尿病专委会委员、阿克苏地区内分泌专业质控专家组成员
毕业于新疆医科大学， 有6年的临床工作经验。2018年至2021年参加住院医师规范化培训
擅长内分泌代谢系统常见病与危重疾病的诊治
在糖代谢疾病、脂代谢疾病、骨代谢疾病、甲状腺相关各类疾病、垂体、肾上腺及性腺相关各类常见病的诊治方面有丰富的经验
点评专家简介
李舍予, MD
四川大学华西医院内分泌代谢科副教授，医疗组长，博士研究生导师
教育部青年高层次人才，中共四川省委青年高层次人才
四川省预防医学会内分泌代谢性疾病防控分会主任委员，学会理事
中华医学会糖尿病分会肥胖与糖尿病学组委员
中华医学会临床流行病学与循证医学分会指南学组（筹）委员
中国指南STAR内分泌专委会副主任委员；MAGIC中国中心联络员（liaison）
JMIR Diabetes主编；中华医学杂志英文版、Diabetes, Obesity & Metabolism等编委
作为通讯作者在柳叶刀（Lancet）、英国医学杂志（BMJ）、内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）等国内外学术期刊发表论文数十篇
曾牵头制定2部国际临床实践指南（SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂治疗成人2型糖尿病，BMJ 2021；PCSK9抑制剂及依折麦布预防成人心血管疾病，BMJ 2022）
主要研究方向：心肾代谢性疾病的临床实践指南与电子病历大数据研究
参考文献：
[1].中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[2].Lingvay I, Pérez Manghi F, García-Hernández P, et al. Effect of Insulin Glargine Up-titration vs Insulin Degludec/Liraglutide on Glycated Hemoglobin Levels in Patients With Uncontrolled Type 2 Diabetes: The DUAL V Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Mar 1;315(9):898-907.
[3].Lingvay I, Harris S, Jaeckel E, Chandarana K, Ranthe MF, Jódar E. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) was effective across a range of dysglycaemia and body mass index categories in the DUAL V randomized trial. Diabetes Obes Metab. 2018 Jan;20(1):200-205.
[4].Meneghini L, Doshi A, Gouet D, et al. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) maintains glycaemic control and improves clinical outcomes, regardless of pre-trial insulin dose, in people with type 2 diabetes that is uncontrolled on basal insulin. Diabet Med. 2020 Feb;37(2):267-276.
[5].《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》专家组. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识[J]. 国际内分泌代谢杂志,2023,43(5):437-448.
[6].《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议[J]. 中华糖尿病杂志,2023,15(03):209-215.
[7].Aroda VR, González-Galvez G, Grøn R, et al. Durability of insulin degludec plus liraglutide versus insulin glargine U100 as initial injectable therapy in type 2 diabetes (DUAL VIII): a multicentre, open-label, phase 3b, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Aug;7(8):596-605.
[8].Philis-Tsimikas A, Billings LK, Busch R, et al. Superior efficacy of insulin degludec/liraglutide versus insulin glargine U100 as add-on to sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor therapy: A randomized clinical trial in people with uncontrolled type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2019 Jun;21(6):1399-1408.
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