本文专家：蒋雄京，中国医学科学院阜外医院心内科主任医师、血管病中心副主任，中国医促会难治性高血压与动脉病分会主任委员
擅长：难治性高血压及外周血管病的诊断及介入治疗
10月8日是我国高血压日，高血压科普是主题内容。一般情况下高血压患者大部分需要终身服降压药血压才能达标，其中部分患者降压药从一种逐步加到3种，甚至是3种以上的联合用药，血压仍然比较高，也就是说高血压很难治，怎么办？中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授给出解答。
难治性高血压“难”在哪里？
《2024年中国高血压指南》给出难治性高血压定义是：在改善生活方式的基础上，联合三种或三种以上不同的降压药（其中一种是利尿剂），规范治疗4周后患者的24小时动态血压仍未控制在130/80毫米汞柱以内，即可认为是难治性高血压。
难治性高血压对医患都很棘手，这类高血压的危害比一般高血压严重，血压控制不好出现冠心病、脑卒中、房颤、肾功能不全等风险的概率明显增加。同时因为部分患者不重视改变不良生活习惯，服药依从性差，或对降压药无法耐受，没有按医嘱规范治疗，导致高血压更难控制。如何控制这类患者的血压是目前临床上遇到的重大挑战。
可以通过手术治疗
对于难治性高血压，医师和患者都期望能找到一次治疗长期降压的方法。经过十多年的不懈努力，目前这种方法已出现曙光。这种方法医学上称为经导管去肾神经术（RDN），通过经导管进行微创介入手术，阻断肾动脉周围的交感神经，降低其引起血压升高的兴奋性，通过一次治疗达到长期血压有所下降的目的，使难治的高血压不难治。这就是近期颇受医患关注的“微创介入手术治疗高血压”。
在国内率先开展此类手术的中国医学科学院阜外医院心内科主任医师、血管病中心副主任蒋雄京教授详细阐述了这种手术的原理、方法及适宜人群等问题。
“肾脏是调节血压最重要的器官，其中之一是由于交感神经系统过度兴奋，尤其是肾动脉交感神经，其与大脑之间的传出与传入神经活性增加，大脑就会释放升压信号，把心脏收缩增强、心跳加快，外周血管会收缩起来，导致血压更高。”蒋雄京教授解释，肾交感神经消融术（RDN），就是通过微创介入手术阻断肾动脉周围的交感神经从而实现降压的方法。
RDN消融导管在肾动脉内示意图
在适宜人群上，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》的推荐是需排除继发性高血压，对药物难以控制或药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展肾动脉交感神经消融术（RDN）。《欧洲高血压指南》等也给出了类似推荐，对于已采用生活方式干预和药物治疗但依然血压控制不佳的高血压患者、药物不耐受或无法长期规律服药的高血压患者等，肾动脉交感神经消融术（RDN）疗法可作为高血压治疗的第三种选择。
根据美敦力公司支持的一项关于医生及高血压患者接受RDN治疗的倾向性调查显示，无论基线高血压程度，都超过30%的患者可能愿意采纳RDN作为控制血压的方法①。但RDN治疗不代表血压管理的“一劳永逸”。
难治性高血压先搞清3个问题
“难治性高血压也有真假之分，不是所有降不下来的高血压都是难治的。”蒋雄京教授指出，有的高血压控制不理想是“人为”因素，在抱怨吃药降不了血压，可别着急下难治性高血压的结论，不妨先问问自己这3个问题。
1. 血压测量得准确吗？
测血压先要看看测量工具准不准，不推荐腕式、手指式血压计，一般是上臂式家用电子血压计。每天早上测量连续测3次，然后取平均值，看测量7天的血压数值的稳定性。在测量中除规范操作外，测量前后不要运动、平稳情绪、不要憋尿等，避免其他因素导致测量不准，误读了升高的血压。
2. 按时足量吃够降压药吗？
目前治疗高血压的药种类比较多，规律地按医嘱吃药，绝大部分血压都不难治，但有的患者用药依从性差，要求吃两种的只吃了一种，要求一天吃三次的经常漏服，没有按时足量用药是血压不达标的重要原因。
3. 改变不良生活方式了吗？
肥胖、盐吃得太多、焦虑以及长期熬夜等不良生活习惯了，都不利于血压控制。有的假性难治高血压患者，在控制体重、增加运动量后血压有所改善，所以药物控制和生活习惯改变是同时进行，日常每天盐的摄入量小于6克。
参考资料：① Kandzari DE, Weber MA, Poulos C, et al. Patient Preferences for Pharmaceutical and Device-Based Treatments for Uncontrolled Hypertension: Discrete Choice Experiment. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. January 2023;16(1):e008997.