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前有高血糖、肥胖，后有依从性不佳，老年T2DM治疗何去何从？
案例分享
患者，女，76岁。
主诉：间断口干、多饮25年，小便不畅1月。
现病史：患者自诉入院前25年，无明显诱因出现口干、多饮不适，当时于医院查随机血糖：18mmol/L，诊断为“2型糖尿病”并住院治疗，口服“盐酸二甲双胍 0.25g 每日三次（TID）”降糖治疗，血糖控制平稳后出院，出院后继续上述降糖方案治疗，平素未规律监测血糖，血糖控制情况不详。
8年前因血糖控制欠佳开始使用胰岛素治疗至今，目前方案为“甘精胰岛素U300, 22U 每晚一次（QN）皮下注射、卡格列净100mg口服 每日一次（QD）、盐酸二甲双胍 0.5g TID”，未监测血糖，血糖控制情况不详。入院前1月，无诱因出现小便不畅，伴尿痛，现为系统治疗来院就诊，门诊以“2型糖尿病”收入院。
既往史：有“高血压”病史25年，血压最高180/100mmhg，目前使用“苯磺酸氨氯地平片 5mg QD”治疗。
个人史：无特殊。
家族史：父母已故；兄弟姐妹6人，3人患糖尿病。
体格检查：
实验室检查：
其他辅助检查：
初步诊断：
1.2型糖尿病
周围神经病变
2.颈内动脉粥样硬化
3.锁骨下动脉粥样硬化
4.下肢动脉粥样硬化
5.高血压病3级（极高危）
6.泌尿道感染
治疗思路：
胰岛素泵强化降糖治疗，血糖稳定、感染控制后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联合二甲双胍、阿卡波糖控制血糖。住院期间治疗方案及血糖监测情况见表1、图1。
表1 患者住院期间血糖情况及治疗方案（血糖单位：mmol/L）
图1 治疗期间动态血糖监测情况
随访期间低血糖、体重及不良反应发生情况：
案例分析
本例患者为老年女性，2型糖尿病（T2DM）病程长达25年，腹型肥胖，胰腺功能欠佳，院外使用基础胰岛素（甘精胰岛素U300）联合口服药物（卡格列净、二甲双胍）治疗，血糖控制差，HbA1c 12%，FPG 12.47mmol/L，PPG 21.4mmol/L，合并泌尿道感染、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》[1]指出，老年糖尿病患者HbA1c>10.0%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿），或有分解代谢证据（如体重降低），或严重高血糖（FPG>16.7mmol/L）时，根据患者的健康状态及治疗目标，可采用短期胰岛素强化治疗。于是该患者在入院后首先启动了短期胰岛素治疗。
在胰岛素泵治疗5天后，患者高糖毒性初步缓解，此时需要考虑下一步的治疗方案。回顾患者病史，其既往治疗依从性欠佳，饮食不规律，所以后续治疗药物的选择需要保持短期胰岛素治疗“胜利成果”的同时，进一步简化治疗方案，以提高治疗依从性。最终选择德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，主要基于以下几方面考虑：
（1）该患者胰岛功能欠佳，后续补充外源性胰岛素仍是必需。然而，单纯补充外源性胰岛素虽能够有效降低HbA1c，但也会带来体重增加和低血糖风险[2]。而患者存在腹型肥胖，单纯补充外源性胰岛素显然不合适。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）可以血糖依赖性地增加内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，减少能量摄入，有效发挥降糖和减重作用。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液将基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与GLP-1RA（利拉鲁肽）合二为一，不仅增强了降糖效果，提高了HbA1c达标率，还减少了胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加风险[2]。
（2）患者平素饮食不规律，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液只需要每日1次皮下注射，可在全天任意时间给药，不受进餐影响，更为简单方便，且胃肠道不良反应少，较适宜老年患者使用[2]。
（3）患者合并ASCVD，此前的治疗方案中包含具有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），但患者合并无乳链球菌感染，需要停用SGLT2i，此时需考虑其他降糖药物。有研究显示，既往基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液较基础胰岛素或基础-餐时胰岛素方案可改善收缩压、HDL-c和LDL-c等心血管危险因素，同时降低体重[3]。
从短期胰岛素强化治疗转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗时，建议起始剂量不超过16剂量单位[2]。根据治疗期间的血糖变化情况，本患者在转换治疗后德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量设定为16剂量单位，然后再根据FPG水平进行调整，直至FPG达标。本例患者在出院时，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液已调整到18剂量单位，其FPG降至6.9mmol/L，PPG降至8.4mmol/L，出院后长期随访，患者体重、腰围保持稳定，无低血糖事件发生，取得了较满意的疗效。
点评专家分享
Q1：老年T2DM患者具有哪些特点，临床在为其制定治疗方案时，应当遵循怎样的原则？
老年糖尿病患者具有并发症和（或）合并症多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我管理能力差等特点，在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面也有其特殊性。在对其制定治疗方案时，应当遵循“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”[1]。
具体来说，药物治疗时，要选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险。老年糖尿病患者的胰岛素治疗方案应强调“去强化”[1]。对于已应用胰岛素的老年糖尿病患者，应评估胰岛素治疗是否是必需的，以及是否可以简化胰岛素治疗方案[1]。非胰岛素治疗可将血糖控制达标的老年糖尿病患者，应逐步将胰岛素进行减停[1]。必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案，需考虑下列几点：（1）尽量减少注射次数；（2）采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，如无禁忌证，可考虑换用基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂[1]，如本例患者使用的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液。
Q2：临床上短期胰岛素强化治疗后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，可以为患者带来哪些获益？
从短期胰岛素强化治疗转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，可以在降低HbA1c水平的基础上，进一步减少胰岛素剂量，同时不增加体重负担。一项前瞻性研究评估了接受胰岛素强化治疗以纠正严重高血糖的T2DM患者中早期转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液降血糖的有效性和安全性[4]。研究结果提示，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗4个月后，患者HbA1c从基线时的12.3±1.8%降至6.3±0.9%（p<0.0001），体重从87.6±17.9kg降至86.2±16.9kg（p=0.299），用药剂量从平均每日基础+餐时胰岛素剂量42.4±10.3U变为20.6±5.7剂量单位的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，且不良事件发生较少，未发生严重不良事件。研究中在治疗4个月后随访时，HbA1c<7%且无低血糖的个体比例为73%。
同时，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液还可以简化治疗方案、减轻用药负担，有助于提高老年患者治疗依从性与满意度。在近期更新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》中，基础胰岛素GLP-1RA注射液被新增推荐用于老年T2DM患者[1]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂，为T2DM患者提供了一种有效、安全、简便的治疗选择，该治疗方案便于基层医师掌握，有助于促进糖尿病管理。
Q3：除了短期强化治疗后的序贯治疗，临床中还有哪些场景可以使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液？德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在使用时需要注意什么？
除了短期强化治疗后的序贯治疗，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液还可用于起始注射治疗和注射转换治疗：
生活方式干预和口服降糖药联合治疗3个月HbA1c不达标者，可起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液。
基础胰岛素联合或不联合口服降糖药治疗3个月HbA1c不达标者、GLP-1RA联合或不联合口服降糖药治疗3个月HbA1c不达标者、基础胰岛素联合GLP-1RA治疗或每日多次胰岛素注射治疗且胰岛功能尚好、希望减少注射次数者的患者，均可使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为转换治疗。
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗过程中应避免遗漏注射。如发现遗漏注射，应立即补药，并恢复常规的每日1次给药方案。两次注射之间应至少保证间隔8h[5]。
专家简介
齐俊蓉 副主任医师
专业方向：从事内分泌科专业工作14年，曾在卫生部北京医院进修半年，新疆医科大学第一附属医院内分泌科进修3月，擅长糖尿病及其急慢性并发症、甲状腺相关疾病（甲亢、甲减、甲状腺结节、甲状腺炎、妊娠合并甲状腺疾病）、高尿酸血症及痛风、内分泌性高血压等疾病的诊治，对内分泌系统常见病及多发病的诊治有较丰富的经验。
社会任职、论文：兵团学会内分泌糖尿病专业委员会第一届委员。在国家级、省级期刊发表论文6篇。
张雨薇 教授
医学博士、教授、博士生导师
四川大学华西医院内分泌代谢科书记兼副主任
曾赴加拿大西安大略大学、美国哈佛医学院及香港中文大学学习
作为课题负责人获得国家自然科学基金面上项目、国家青年自然科学基金、四川省科技支撑计划项目、四川省科技计划重点研发项目、四川省科技厅区域创新合作项目等课题，主研国家自然科学基金重点项目1项。
学术任职：
中华医学会内分泌学分会青年委员
中华医学会糖尿病学分会神经病变学组委员
中华医学会糖尿病学分会罕见病学组委员
四川省医学会内分泌暨糖尿病专委会委员
第十三批四川省学术和技术带头人后备人选
参考文献：
[1]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.
[2]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议[J]. 中华糖尿病杂志,2023,15(3):209-215.
[3] Vilsbøll T, et al. Fixedratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) improves cardiovascular risk markers in patients with type 2 diabetes uncontrolled on basal insulin[J]. Diabetes Obes Metab, 2019, 21(6):15061512.
[4]EASD 2022.Early deescalation with IDegLira in patients with type 2 diabetes using short-term intensive insulin therapy to correct severe hyperglycaemia.
[5]德谷胰岛素利拉鲁肽注射液说明书
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