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影像学技术对脑血管疾病的诊疗评估至关重要。
整理：鹿其临
神经影像学近年来进展迅速，影像学技术不断 更新，其临床应用与时俱进，在脑卒中领域的诊疗 中起着不可或缺的作用。中华医学会神经病学分 会脑血管病学组组织全国相关专家，结合国内外脑血管病诊治的最新指南和最新临床研究结果，根据我国脑血管病实际临床诊治需求，围绕脑血管病常用影像技术的临床应用，在原来指南基础上进行修订，制订了《常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南》，力求进一步规范实际临床工作，使广大患者获益，并在今年3月，于《中华神经科杂志》上在线发表。
近期，中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议2024（CSA&TISC 2024）在北京盛大召开，在脑血管病影像评估前沿技术及进展相关的专题方面，南京大学医学院附属鼓楼医院徐运教授为我们带来了“常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南”的专题发言。 一起来看看该指南中有哪些精彩内容吧。
影像技术在缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）诊疗中的应用
徐运教授首先介绍了影像技术在缺血性脑卒中/TIA诊疗中的应用。 对于缺血性病灶的识别，检测脑出血的金标准仍是CT，主要目的是排除脑出血，敏感度约12%-92%，通常起病24-36小时才会出现低密度改变，新应用指南中总结出6条NCCT对脑梗死早期征象的识别（图1）。
图1 NCCT对脑梗死早期征象的识别
而对于静脉系统缺血性病灶的识别，CT对脑静脉窦血栓形成的识别特点为低敏感性及高假阳性率，但出现静脉征在大脑深静脉血栓形成诊断中的敏感性和特导性分别为100%和99.4%。 对于梗死范围的评估，新应用指南中介绍了对前循环的ASPECT评分标准和对后循环的pc-ASPECT评分标准。
MRI对于缺血也是非常敏感的，其中磁共振弥散加权成像（DWI）在卒中发生24h内的敏感度为80%-95%，同时也是目前对后循环缺血性卒中最敏感的影像检查序列，敏感度高达80%-95%。
而对于TIA的诊疗，徐运教授表示MRI也是有必要的，因为TIA患者中有约50%的患者属于不典型的脑梗死。 基于DWI对梗死灶的极高的敏感度，临床上TIA的患者需要行MRI/DWI扫描，排除脑梗死。 此外，动脉自旋标记（ASL）对轻微灌注改变高度敏感，不分TIA患者中，ASL能够显示低灌注区域病灶，但在DWI却呈现正常表现。
对于IP的评估，新应用指南中建议使用CTP帮助区分永久性的梗死和可逆转的IP，因其检测缺血性脑损伤以及区分梗死灶和缺血半暗带上准确性很高，且具有快速、准确、无创等优点，已在急诊急性缺血性脑卒中（AIS）中广泛应用。
影像技术在出血性脑卒中诊疗中应用和血管病变评估
后半部分，徐运教授分享了影像技术在出血性脑卒中诊疗中应用以及血管病变评估的相关内容。对于脑出血的诊断，CT仍有作为金标准的优势，是临床确诊急性脑出血的首选方法，其有检查时间短、扫描速度快、不受金属器械及移植物等影像，可确定出血部位、估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成。
此外，CT征象还可预测血肿扩大，具体内容徐运教授推荐我们去新应用指南中查看。 新应用指南中还对脑出血和微出血的影像技术诊疗给出了相关推荐意见，如对于临床出现急性脑卒中症状的患者，推荐尽快应用NCCT或MRI平扫检查，进行脑出血的诊断（I级推荐，A级证据）。
对于动脉瘤的评估，新应用指南建议确诊蛛网膜下腔出血（SAH）的患者在CT平扫基础上进行CT血管成像（CTA）检查或直接进行全脑动脉数字减影血管造影（DSA）检查，确认潜在的动脉瘤或其它血管病变（I级推荐，B级证据）； 如CTA未发现动脉瘤，应进一步行DSA检查（I级推荐，A级证据）；磁共振血管造影（MRA）检查可用于动脉瘤的筛查（I级推荐，A级证据）。
徐运教授介绍道，CTA能显影和诊断绝大多数动脉瘤，是诊断颅内动脉瘤引起的SAH的首选检查，敏感性为98%，特异性为100%。 而MRA对闭塞血管诊断的准确性高于CTA，约为100%，但是对末梢血管的评估准确性不如CTA和DSA； MRA还可用于辅助脑动脉炎的诊断。
对于动脉夹层的评估，新应用指南中指出，CT/CTA诊断颈动脉夹层较MRI/MRA更可靠、更有效，多层CTA诊断椎动脉夹层的敏感性和特异性分别为100%和98%。徐运教授说道：“CTA在诊断颅颈动脉夹层时较MRA有如下优势： 可用于夹层超急性期的诊断； 动脉周围的静脉丛及脂肪不会干扰CTA； 很高的空间分辨力，可辨别微小动脉夹层。 ”
而MRA评估动脉夹层则有无创、便捷的优势，其与T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）结合，可通过管腔狭窄段进一步明确动脉夹层，监测血管再通、血管阻塞的进程，为患者的后期管理提供更充分的依据。
对于侧支循环的评估，新应用指南推荐通过DSA进行侧枝循环分级（A级证据，I级推荐），用CTP区域软脑膜评分评估脑侧枝循环（B级证据，I级推荐），而液体衰减反转恢复（FLAIR）可用于急性脑的大动脉闭塞-再通的评估（A级证据，I级推荐），磁敏感加权成像（SWI）可评估动脉血栓长度、部位（A级证据，I级推荐）。
小结
总的来说，《常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南》对于影像技术在缺血性脑卒中/TIA、出血性脑卒中诊疗中的应用以及血管病变评估3大块内容都提出了相关推荐建议。徐运教授表示，本次指南的更新给我们带来一些的理念和方法，对临床实践有很大帮助，通过这次大会上的归纳总结，希望能够帮助到大家在临床上更方便的应用本指南。
责任编辑： 老豆芽
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