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村医被罚款
村卫生室被通报
近日，澎湃新闻通报了宜昌市3家村卫生室、诊所违规使用医保的典型案例。
点军区桥边镇偏岩村卫生室违法使用医保基金案
该村卫生室存在通过医保系统结算的普通针刺人次与针灸针“进销存”数据不匹配、医用耗材管理混乱等问题，涉及违规金额17654.00元。责令王某某退回违规使用的医保基金17654.00元，并支付违规金额2倍的违约金35308.00元。
西陵知玄中医诊所超范围执业案
西陵知玄中医诊所套取国家医保基金，该诊所存在未落实实名就医购药管理规定、诊所医生刘某超出医师执业证书治疗病症范围执业的违规行为。责令该诊所退还违规使用的医保基金47565.10元、并支付违约金47565.10元，并中止该诊所医保服务协议一个月。
夷陵区祁玉琳诊所违规使用医保基金案
夷陵区祁玉琳诊所存在药品“进销存”不一致的问题，该诊所将实际开展的诊疗项目、药品和耗材串换为与之价格相同的其他药品进行结算报销。责令该诊所退还涉及违规使用的医保基金86858.88元，并中止医保服务协议1个月。
无独有偶，前不久，贵州网也通报了一批基层医保基金违规机构，涉及多家卫生服务中心、村卫生室。
一、南明区望城街道社区卫生服务中心违规结算医保基金案
2023年5月，南明区医保部门对南明区望城街道社区卫生服务中心开展监督检查，发现该院存在收费与服务不符、中医治疗无服务对象签字、重复收费、不合理收费、多收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金44869.20元。
南明区医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等有关规定，对该院作出如下处理：
1.责令限期整改;
2.追回违规结算医保基金44869.20元，按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金13460.76元;
3.扣年度考核分2分。
二、会展社区卫生服务中心违规结算医保基金案
2023年10月，观山湖区医保部门对观山湖区会展社区卫生服务中心开展监督检查时，发现该院存在重复收费等违规医保基金结算行为。
观山湖区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《贵州省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，对该卫生服务中心作出如下处理：
1.责令改正，退回损失的医保基金1834.07元;
2.处涉及金额1倍罚款1834.07元。
三、贵阳乌当龙广路街道幸福里卫生服务站骗取医保基金案
2023年10月，乌当区医保部门对贵阳乌当龙广路街道幸福里卫生服务站开展日常监督检查，发现该卫生服务站存在将门诊静脉输液费用串换为12×15吋影像检查费收费骗取医保基金支出的违法行为和超限用药、重复收费等行为。
乌当区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》对该卫生服务站作出如下处理：
1.责令其加强医保政策学习，对查处问题认真整改;
2.约谈其法人;
3.责令其退回骗取医疗保障基金7012.2元，并处骗取金额1.3倍的罚款9115.86元;
4.追回违规结算医保基金8595.25元，按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金2579.32元;
5.扣年度考核分4分。
四、贵阳市乌当区新天社区保利温泉新城社区卫生服务中心违规结算医保基金案
2023年11月，乌当区医保部门对乌当区新天社区保利温泉新城社区卫生服务中心开展日常监督检查，发现该中心存在超医保限制用药、中医诊疗项目治疗单记录不规范等违规结算医保基金行为，涉及医保基金16675.56元。
乌当区医保部门依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十五条等有关规定，对该中心作出如下处理：
1.责令限期整改;
2.追回违规结算医保基金16675.56元;
3.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金5002.58元；
4.扣年度考核分6分。
五、贵阳乌当区创新社区卫生服务中心违规结算医保基金案
2023年10月，乌当区医保部门对贵阳乌当区创新社区卫生服务中心开展日常监督检查，发现该中心存在串换诊疗项目、超限制用药和中医诊疗项目治疗单记录不规范等违规结算医保基金行为，涉及医保基金11691.61元。
乌当区医保部门依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十五条等有关规定，对该院作出如下处理：
1.责令限期整改;
2.追回违规结算医保基金11691.61元;
3.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金3507.48元;
4.扣年度考核分8分。
六、清镇市卫城镇麦巷村卫生室骗取医保基金案
2023年8月，清镇市医保部门根据群众举报线索对清镇市卫城镇麦巷村卫生室开展检查，发现该院存在“串换诊疗项目，虚假就医、购药，虚构医药服务项目”等骗取医保基金行为，涉及医保基金2810.47元。
清镇市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令〔第735号〕)，对该卫生室作出如下处理：
1.追回骗取医保基金2810.47元;
2.处骗取医保基金支出金额3.5倍的罚款9836.65元;
3.暂停清镇市卫城镇麦巷村卫生室9个月涉及医保基金使用的医药服务。
可见，在医保基金检查中，越来越多的基层医疗机构违规浮出水面。
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国家出手！
打击医保基金违法违规行为
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，为规范医保基金使用，近日来，国家接连发文，对医保基金违法违规行为进行抽查整治。
4月25日，国家医保局等三部门联合印发了《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，决定在全国范围开展2024年医疗保障基金飞行检查工作。
并且指明，监管部门将重点查处定点医疗机构。从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有这几种情形：
一、重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%。
二、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%。
三、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%。
四、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%。
4月16日，国家医保局等五部门联合印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
并着力以下几点，深入开展专项整治：
用好《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，严厉打击重点欺诈骗保犯罪行为。
组织定点医药机构对照问题清单先行开展自查自纠，发挥主体作用，压实主体责任，自主发现问题并认真及时整改到位。
把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。
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村医注意！
这些红线千万不要碰
根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》等有关规定，最高人民法院、最高人民检察院、公安部 ，关于办理医保骗保刑事案件若干问题做出以下明示：
定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）重复享受医疗保障待遇；
（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。
具有下列情形之一的，可以从重处罚：
（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；
（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；
（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；
（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。
国家的打击力度在逐步增大，我们医务人员作为医保基金的“管理人”，一定要警醒自身，切不可因一时贪念误入歧途。
素材来源：国家医保局、澎湃新闻、贵州网等
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