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你见过这种病例吗？
撰文| 徐俊荣
01
患者术后便血，原因是？
一位做肠镜检查的患者发现几个结肠息肉，我们给他做了息肉电凝电切术，手术过程非常顺利。没想到术后第二天，患者突然出现腹痛和便血的症状，急诊肠镜发现结肠大片的出血糜烂，但息肉切除的伤口处钛夹固定良好，伤口并无出血。
伤口好好的，那出血是什么原因？难道是结肠镜后结肠假性脂肪瘤出血了吗？可是结肠出血糜烂的部位与发现结肠假性脂肪瘤的部位并不相符呀？
根据患者肠镜后的临床表现及肠镜检查的结果，我们考虑是结肠镜检查后的急性肠系膜缺血，也就是缺血性结肠炎导致的出血，经过积极的治疗后，患者很快痊愈出院。
▎什么是急性肠系膜缺血？
急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI）常被定义为肠管部分血液供应突然中断，引起的局部缺血、细胞损伤和肠道病变。结肠镜检查后亦可见AMI发生。由于禁食及肠道准备导致的血容量减少，再加上使用镇静类药物减少血管张力以及结肠镜检查产生的机械效应，三者共同作用会引起血液低流速等结果。
图1 肠镜检查后缺血性肠病
▎急性肠系膜缺血的临床表现
结肠镜检查后出现急性肠系膜缺血的报道较少，其临床表现与其它原因导致的缺血性肠炎相似，通常会出现便血，腹部痉挛性疼痛和腹泻等短暂的结肠供血不足的表现。若临床怀疑有结肠镜术后缺血性肠炎，需要立即进行结肠镜检查来明确诊断，并在48小时之内评估肠壁损伤的程度。
国内的报道显示，无痛结肠镜检查和结肠息肉摘除的患者出现术后急性肠系膜缺血的比例高于其它患者。这可能与麻醉后患者腹壁松弛，肠镜检查过程中肠系膜更易受牵拉，肠系膜血管内膜更容易受损有关。麻醉后患者血压明显降低，肠道血流减慢，也是导致肠系膜缺血的一个因素。结肠息肉术后缺血性结肠炎发生比例较高的原因尚不明确，可能与息肉手术导致肠镜操作时间长，手术过程中注入过多空气，导致肠壁压力增大，从而诱发了肠系膜缺血有关。
▎如何治疗？
多数结肠镜检查后的急性肠系膜缺血的患者均为自限性疾病，通过传统的禁食、补液、解痉等治疗后83%-92%的患者均可治愈。仅有少数患者会出现结肠的穿孔和坏死等严重的并发症。
▎如何避免？
为了避免肠镜检查术后缺血性结肠炎的发生，在无痛肠镜检查过程中，医师应该轻柔操作，避免过度牵拉，注意控制充气量。尤其是对于那些合并高血压、糖尿病、房颤等容易发生肠系膜缺血的高危人群，以及需要进行结肠息肉切除等高危患者更应谨慎操作，尽量避免缺血性结肠炎的发生。
02
特殊的病变，病理结果揭开谜底
这位患者除了发现了息肉外，还发现结肠内有几处轻度升高的局灶性白色或黄色斑块，患者并未有任何不适，只是来进行常规肠镜检查的，那么这种特殊的病变到底是什么呢？病理检查的结果揭开了谜底，原来是一种罕见的疾病，结肠假性脂肪瘤病。
▎什么是结肠假性脂肪瘤病？
结肠假性脂肪瘤病是一种罕见的良性病变，国外报道其发病率为0.3%-1.7%，常见发病年龄为60-70岁。结肠假性脂肪瘤病通常无明显症状，大多数是在内镜检查时发现的。但也有患者会出现慢性腹泻，腹胀，下消化道出血及粪潜血阳性的临床表现。
结肠假性脂肪瘤的好发部位为结肠，有学者认为主要存在于左半结肠，但也有研究显示左半结肠和右半结肠的发病率并无差异。直肠，皮肤，十二指肠，胃，子宫内膜和口鼻黏膜也有假性脂肪瘤的相关报道。
图2结肠假性脂肪瘤
▎结肠假性脂肪瘤病的内镜下表现
常表现为轻度升高的局灶性白色或黄色斑块，上附泡沫，可为单个或多个，也可融合成片，大小在几毫米到几厘米之间，呈局限性簇集或造成结肠节段受累，周边黏膜常常会出现红斑。
▎结肠假性脂肪瘤病的病因和发病机制
尚未明确，目前考虑与内镜检查过程中的机械损伤，如注气、活体组织取材等对黏膜造成损伤，导致空气渗透到肠壁内有关。另有一种观点认为，肠镜表面残留的过氧化氢这类的消毒液对肠道的化学性损伤也是导致结肠假性脂肪瘤的一个因素。
▎结肠假性脂肪瘤病的诊断
结肠假性脂肪瘤的诊断需要排除结肠脂肪瘤，气囊肿，淋巴管瘤及伪膜性肠炎等疾病，确诊主要依据典型的内镜下表现及病理学特征。结肠假性脂肪瘤的组织病理学特征是黏膜固有层出现大小为20-240mm的圆形空泡，类似脂肪细胞。
▎结肠假性脂肪瘤病的治疗
结肠假性脂肪瘤病为自限性良性病变，无需特殊治疗，内镜下改变和组织学异常通常会在3-20个月内自行消失。
参考文献：
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本文来源：医学界消化肝病频道
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