科室来了一个特殊的病人，反复腹痛5年，仍未确诊病因......
腹痛在消化科并不少见，然而引起腹痛的病因有很多，很难找到确切的病因。因此，在急性腹痛中，只有不到30%的患者确诊病情，超过40%患者被诊断为“非特异性腹痛”。
那么当临床检查没有发现明显器质性病变时，是不是就能诊断为功能性疾病呢？上述患者又有什么特殊的地方呢？接下来我们一起来看看！
病例速递：
反复上腹痛5年、多次就诊三甲医院......
姜某，男，34岁，以“间断上腹部疼痛5年，再发加重1天”为主诉，于2022-01-10 11:22:17入院。
患者5年前无明显诱因出现上腹部剑突下疼痛，阵发性疼痛，具体描述不清，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，侧卧位或胸膝位可稍缓解，间断我院及省三甲医院治疗，诊断为“急性胃炎”“胃痉挛”给予对症治疗，5-7天好转。
上述症状反复发作，1天前上述症状再发加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为黄绿色样物，急诊完善上腹部CT检查后，门诊以“腹痛待查”为诊断收入我科；入院症见：神志清，精神差，咳嗽、咳吐黄痰、胸闷，大便可，小便未诉异常。
既往史：有肺结核病史7年，诉已治愈。2月前在省某医院发现血糖偏高，未治疗。
查体：体温36.3℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压99/86 mmHg；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍凹陷，未触及胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉张，腹壁柔软，上腹部稍有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
患者及其家属诉曾完善腹部增强CT及胃镜检查，未发现明显病因。
急诊上腹部CT（2022-01-10我院）提示 ：双肾囊肿。
胸部CT（2022-01-10）示： 1、双肺结节；2、考虑右肺下叶炎性变，建议治疗后复查，除外其他病变。
入院血常规（2022-01-10）提示：白细胞16×109/L，中性粒细胞15.5×109/L，中性粒细胞比值95%。
凝血四项（2022-01-10）提示：PT 13.4s；INR 1.24。
生化（2022-01-10）提示：葡萄糖10.49mmol/L，二氧化碳总量17.7mmol/L，C-反应蛋白＜0.1mg/L。
入院诉咳嗽、咳黄痰，完善胸部CT检查（2021-01-10我院）提示：1、双肺结节；2、考虑右肺下叶炎性变，建议治疗后复查，除外其他病变。
初步诊断：1.腹痛待查；2.呕吐待查；3.肺部感染？4.陈旧性肺结核。
入院给予持续胃肠减压，治疗上给予护胃、抗感染、解痉止痛、营养支持、补液药物应用，患者症状无明显缓解。
主任指点，抽丝剥茧找线索
1
结核性腹膜炎？排除
患者2016年至今多次发病，诊断“急性胃炎”“胃痉挛”，发病时痛苦不堪，坐卧不安，5-7天缓解，曾完善腹部增强CT及胃镜检查，未发现明显病因；并且患有肺结核病史，诉已治愈，反复腹部查体发现左下腹结节状包块，有没有可能是结核性腹膜炎？
入院完善相关检查，血常规提示白细胞升高，CRP未见明显异常，后追查血沉未见异常，结核性腹膜炎暂不考虑。
2
十二指肠淤积症？
追溯病史，患者每次发病前均有工作或生活压力大等诱因，本次发病前有情绪刺激，考虑精神神经因素为其中一个诱因。
排除结核性腹膜炎和功能性病变，到底是什么导致患者5年内反复腹痛，对症治疗也无好转呢？于是请科主任查看病人。
科主任：患者青中年男性，体型偏瘦，胸膝位可稍缓解，有没有可能是十二指肠淤积症？
完善相关检查：上消化道造影检查提示胃下垂、张力低下（图1、2）。
图1
图2
诊断陷入僵局，完善相关检查最终确诊病情！
上消化道造影检查不支持十二指肠淤积症的诊断，诊断又陷入了僵局，难道就是功能性疾病吗？
于是我们重新查看患者的病史，发现患者左腹部结节样包块，可能是粪块嵌顿？
给予大量不保留灌肠，1日2次，第3次灌肠后排羊粪样干结大便，少量呈白色，复查体左腹部结节状包块消失，腹部不适、恶心、呕吐减轻，加之没有钡餐检查的相关特征，是不是就能排除十二指肠淤积症？
经科内疑难病例讨论，目前十二指肠淤积仍不排除，科主任亲自带领病人行彩超检查。
彩超结果如图3所示：
图3
为验证诊断，进一步完善腹部增强CT并增强后三维重建及胃肠镜检查；
胃镜提示：1.红斑渗出性胃炎伴糜烂；2.胃窦黄色素瘤（建议幽门螺杆菌检查）。
肠镜提示：盲肠炎（病理：盲肠活检慢性炎）。
下腹部CT平扫及全腹部增强CT提示： 1、肠系膜上动脉压迫，良性十二指肠淤积；2、双肾囊肿（多发）；3、肠管内容物较多；4、盆腔积液；5、所示左侧睾丸鞘膜积液（图4、5、6）。
图4
图5
图6 腹部CT
住院给予持续胃肠减压，护胃、解痉、灌肠通便、营养支持药物应用及对症支持治疗，患者临床症状恢复正常。
追溯病史：患者最初体重70kg，肺结核治疗后体重逐渐下降至60kg，加上工作压力、生活（房贷、车贷等）压力为诱发因素，结合发病时缓解因素及入院相关检查，目前考虑十二指肠淤积症。
考虑患者近年来反复多次发病，结合外科会诊意见，建议手术治疗；患者目前临床症状恢复正常，暂不考虑手术治疗。
病例学习：十二指肠淤积症
十二指肠淤积症是指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致近端十二指肠食糜滞留及肠管代偿性扩张而产生的临床综合征。引起本病的原因很多，以肠系膜上动脉压迫十二指肠引起淤积者居多（约占50%以上），称为肠系膜上动脉压迫综合征。本病发病率较低，临床表现较多但无明显典型症状，易发生漏诊和误诊。
发病机制：肠系膜上动脉、腹主动脉和十二指肠三者解剖关系的异常是肠系膜上动脉压迫综合征的发病基础。肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平处分出，与主动脉呈30°-42°。若肠系膜上动脉和主动脉之间的角度过小，可使十二指肠受压。
▌ 临床表现：
（1）急性发作多与创伤和医源性因素有关，症状持续而严重，呕吐频繁而量大，常由躯干被石膏固定或牵引引起，主要表现为急性胃扩张，严重者可出现肠坏死、十二指肠穿孔、上消化道大出血、门静脉血栓和门静脉积气等并发症。
（2）慢性发作主要表现为餐后上腹闷胀、恶心、呕吐；呕吐物含胆汁及所进食物，呕吐后症状减轻或消失；可伴腹痛，疼痛可位于右上腹、脐上甚至后背部；症状发作与体位有关，侧卧、俯卧、胸膝位、前倾坐位或将双膝放在颌下等可以减轻疼痛。
（3）长期发作，可导致消瘦、脱水和全身营养不良。
▌ 诊断方法：
（1）X线钡餐检查特征：十二指肠水平部见钡柱中断（突然垂直中断），类似笔杆压迫的斜行压迹，称“笔杆征”或“刀切征”，钡剂经过此处排空迟缓甚至停止，2-4小时内不能排空；受阻近段肠管强有力的倾向蠕动及逆蠕动构成的钟摆运动；俯卧位时钡剂顺利通过，逆蠕动消失。
（2）螺旋CT血管造影并三维重建技术能清晰显示扩张的胃及十二指肠肠腔，在增强CT后进行三维重建，可观察肠系膜上动脉和腹主动脉之间的角度；并能明确肠系膜上动脉对十二指肠的压迫，同时排除其他病变。
（3）必要时作选择性肠系膜上动脉造影，侧位像结合X线钡餐检查可显示血管与十二指肠在解剖角度上的关系。胃镜检查不能诊断该疾病，但可排除胃肠道内病变引起的上消化道梗阻症状。
▌ 临床治疗：
无明显症状者可不必处理。急性发作期给予禁食、胃管减压、静脉营养、维持水电解质酸碱平衡及营养支持治疗。可酌情使用抗痉挛药物缓解消化道症状；可使用鼻空肠营养管进行早期肠内营养以改善全身状况。宜少量多餐，餐后使用体位疗法，取侧卧位、俯卧位或胸膝位，加强腹肌锻炼，矫正脊柱前凸。
内科保守治疗无效，可采用手术治疗。手术方式可选用：
1、十二指肠空肠吻合术
2、胃-空肠吻合术
3、十二指肠复位术
4、Treitz韧带松解术
5、腹腔镜手术等
来源：医学界消化肝病频道
参考文献：
[1]名誉主编陈灏珠，主编林果为王吉耀葛均波实用内科学第15版人民卫生出版社第十五篇消化系统疾病第五章胃十二指肠疾病第六节十二指肠壅积症
[2]主编张文武急诊内科学第4版人民卫生出版社
[3]万九峰、李娜等钡餐造影辅以X线影像在十二指肠淤积中的应用《陕西医学杂志》第46卷第12期2017.12.
[4]沈胜元、王子燕等超声诊断十二指肠淤积症的价值《中外医学研究》第12卷，第23期（总第247期）2014.08
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