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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第67篇与骨质疏松症防治相关的文章。
撰文｜边平达
上世纪九十年代初，张女士（化名）受邀到加拿大某著名大学任教至今。
近日，她打“飞的”来到杭州，赶到浙江省人民医院望江山院区，来找骨质疏松防治专家边平达主任医师看病。
那么，张女士究竟碰到什么难题，需要从加拿大赶过来呢？
病史掠影
张女士今年60岁，15年前有单侧乳腺癌切除史，术后接受放疗和内分泌治疗（他莫昔芬），10年前绝经。7年前她发现自己身高较年轻时明显下降（3.2cm），就到当地医院接受双能X线吸收法骨密度测定（见截图1），发现腰椎（Spine）骨密度的T值为-3.1，诊断为骨质疏松（诊断标准为T值为≤-2.5）[1]。
图1 张女士治疗前骨密度报告（部分）
张女士在服用钙片的基础上，连续服用7年阿仑膦酸钠片（70毫克，每周1次）。但从多年来骨密度复查来看，腰椎骨密度的T值在服药后的前2年内上升明显（即骨密度好转，治疗有效），但在5年后发现T值又开始下降，见图2。
图2 张女士治疗前后腰椎骨密度T值变化趋势
就后续治疗方案，张女士咨询了当地多位医生。有的医生认为，既然口服无效了，就改用唑来膦酸（5毫克，1年静脉滴注1次）或地舒单抗（60毫克，6月皮下注射1次），有的医生则建议其接受特立帕肽成骨治疗。
近日，张女士从家乡姐妹那里了解到边平达主任医师的骨质疏松防治经验丰富，便安排好手头工作，回国就诊。
停药是目前最佳选择
门诊空腹抽血后检测发现，张女士多项骨转换标志物明显下降，其中Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（CTX）仅为70.2pg/ml，见图3。
图3 张女士本院门诊血清骨转换标志物报告
张女士骨转换标志物水平低下是由于其长期服用阿仑膦酸钠造成骨骼的新陈代谢受到过度抑制所致。一般来说，骨质疏松患者在连续服用阿仑膦酸钠3～5年后，就应考虑停药，进入药物假期[2]，这是因为如果继续服用阿仑膦酸钠，患者骨密度不仅不会继续升高，反而会出现下降[3]（图4），甚至在严重时还会出现不典型骨折和下颌骨坏死等严重并发症。
图4 常用抗骨质疏松药物对骨密度的影响
小知识：什么是骨转换标志物？
骨转换标志物是一类源于骨细胞或骨基质的代谢产物，按其来源不同，可分为骨吸收标志物（如CTX）和骨形成标志物（如总Ⅰ型胶原氨基端前肽和N端骨钙素），临床上通过检测骨转换标志物，来间接反映骨骼的代谢速度。临床研究表明，无论是骨吸收标志物还是骨形成标志物，它们增高的临床价值一致，都代表骨吸收加快，骨折风险加大，需要接受抗骨吸收治疗[2]。
张女士现在不宜选择唑来膦酸和地舒单抗，是因为这两种药物与阿仑膦酸钠一样，都属于骨吸收抑制剂，适用于骨转换水平较高的骨质疏松患者。张女士也不宜选择骨形成促进剂特立帕肽，因为该药物有促进肿瘤（如乳腺癌）转移的风险[4]。
因此，停服阿仑膦酸钠片是目前张女士的最佳选择。当然张女士仍需要继续服用钙片，并注意平衡膳食、预防跌倒。
控制骨转换水平是今后主旋律
“那我停药后，怎么办？”张女士问。
“只需3～6月检测1次骨转换标志物，并根据骨转换标志物水平，来决定再次服用阿仑磷酸钠的时机和疗程”。
“那你说说，我具体该怎么来调整？”张女士继续问。
“一般来说，如果血清CTX＜200pg/ml，认为控制达标，可以继续停药，3个月后复查；如果血清CTX≥300pg/ml，提示骨质丢失速度加快，应重新服用阿仑膦酸钠，血清CTX水平越高，服用阿仑膦酸钠的持续时间也就越长。”
“那么，要不要每个月都去检测骨转换标志物？”张女士提问。
“不用的！”边主任笑着说：“骨骼本身是一个代谢中等活跃的器官，在长期服用阿仑膦酸钠后，其新陈代谢速度更加缓慢，因此骨转换标志物没必要每月去检测，但也不能长期不检测。”
“边主任，能加你微信吗？”
“当然可以！你抽血后把报告发给我，我看后给你提治疗建议！”
张女士加了微信后，高高兴兴地回去了……
练一练：
患者信息：男，75岁
临床诊断：骨质疏松症、痛风
处方用药：
氨基葡萄糖胶囊 口服 每次2粒 每日3次
碳酸钙D3咀嚼片 口服 每次1片 每日2次
这个处方存在2个错误，你都知道吗？
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参考文献：
[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-444.
[2]边平达，寿张轩，陈锦平.从药物假期谈双膦酸盐在老年骨质疏松症患者中的合理应用[J].中国骨质疏松杂志，2016，22（12）：1632-1636.
[3]Hagion H. Evidence for positive effects of long-term bisphosphonate administration[J].Clin Calcium，2017，27(2):203-211.
[4]边平达，陈锦平.重组人甲状旁腺激素氨基端1-34对绝经后骨质疏松症的作用[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2015，8（1）：84-89.
责任编辑｜冯梓莹
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