一出生就确诊肺结核，源头在哪儿？
撰文 |黄思宇
星星（化名）一出生就上了呼吸机。他患有先天性肺结核，还是个超早产儿，在母亲肚子里只待了24周，出生时体重只有1600g。
被转运到浙江大学医学院附属儿童医院（下文简称浙大儿院）时，星星已经在外院治疗了一个月，来浙大儿院是做最后一搏。浙大儿院的21位医生组成救治团队，经过3个多月的救治和精心护理，星星康复出院。
星星的母亲说，浙大儿院给了星星第二次生命。
治疗一个月仍生命垂危，
他被转到浙大儿院
星星是试管婴儿，父母历经波折才怀上他。
作为超早产儿，星星患有支气管肺发育不良和先天性心脏病。但最令医护束手无策的，是星星严重的全身性感染。在星星出生的医院，虽然经过全力治疗，但始终未能明确感染的病原体，血液的各项感染指标一直居高不下。而且经过一个月的治疗，星星的体重也几乎没有增长，全身水肿，生命垂危。抱着最后一搏的想法，星星被转到了浙大儿院。
一到浙大儿院，星星就被收入新生儿重症监护室（NICU）。NICU副主任马晓路介绍，星星刚转来时，他们就发现星星的肺部影像有明显异常——双肺布满颗粒状病灶，同时存在肝脾肿大，超声下发现肝脏和脾脏都有多发病灶。
NICU当即联合感染科和实验检验中心会诊讨论，很快为星星明确了诊断——先天性肺结核，累及肝脏和脾脏。通常情况下，患者确诊肺结核后要转至定点医院治疗，但浙大儿院拥有符合肺结核收治标准的负压病房，于是星星立刻被转了进去。
三个多月治疗，
结核转阴，体重涨到3.5kg
抗结核的任务交到了感染科手上，他们面对的是一个多重难题。
浙大儿院感染科主任黄丽素介绍，星星的感染症状很重，感染科评估后认为应联用4种抗生素，尽快清除体内的结核菌。然而，星星肝脏的结核病灶导致他的肝功能下降。星星还合并巨细胞病毒感染，加上戴着呼吸机不能自主吃奶，星星必须接受静脉营养，这些都导致他的肝功能进一步受损。
为此，黄丽素、马晓路和临床营养科、麻醉科等多个科室的21名专家先后参与了星星的救治，同时开展抗结核和保肝治疗，对呼吸机参数、营养方案进行精细调整。为了避免抗结核治疗可能导致的“3C”（白细胞、红细胞、血小板）下降，感染科对星星进行抗生素血药浓度监测。这项技术在临床上并不常用，但对抗生素联合用药、突破性用药和用量的精细调整有很大帮助。
星星的救治团队在微信群内沟通病情/浙大儿院供图
在多学科的精心救治下，星星的基本状况有所好转，呼吸机各项参数不断调低，逐渐有了撤掉呼吸机的可能。然而，一天夜里，星星再次陷入危机，他的血氧饱和度降至极低，调高呼吸机参数也没能改善。检验结果显示继发细菌感染，黄丽素迅速调整了抗生素，帮助星星度过危机。
由于是超早产儿，星星还有动脉导管未闭、房间隔缺损和肺动脉高压。尤其是动脉导管未闭，已经加重了星星的心肺负担。但根据星星当时的状况，如果进行手术，能否承受麻醉都是问题。为此，心脏外科主任范祥明、副主任医师石卓加入了讨论。确定手术后，石卓带领十多人的团队进入负压病房，为星星顺利完成了动脉导管未闭手术。
在感染科治疗一个多月后，星星的体重涨到了2.4kg左右。经检查，星星的肺部已没有开放性病灶，肺泡灌洗液中也没有结核菌存在，连续3次结核菌涂片检查阴性，代表星星已经可以从负压病房转至新生儿照护病房，在父母的陪伴下完成后续治疗。
又经过一个多月的治疗和护理后，星星各项身体指标均恢复正常，体重也涨到了近3.5kg，终于健康出院。
出院前，星星和他的父亲与医生合影/浙大儿院供图
先天性肺结核从何而来？
仔细询问过病史后，星星患先天性肺结核的原因终于水落石出。
星星的母亲早年得过盆腔结核，经过治疗后转阴，便以为自己体内已没有结核菌。直到星星转到浙大儿院，她都没有告诉医生这段病史。但是她不知道，她的盆腔内仍有病灶，结核菌感染了子宫内膜和输卵管，这也是她不孕不育的根本原因。
为了做试管婴儿，星星的母亲打了激素，导致她的免疫力下降，原本“沉寂”的结核菌又活跃起来，通过胎盘传染给了星星。
“这位母亲代表了一群人。”黄丽素说。从事儿童感染临床近20年，她治疗过许多例被母亲传染了结核菌的孩子，都是因为母亲在结核没有完全治愈的情况下怀孕分娩。这类患儿往往伴有全身性感染，症状重，治疗周期也比较长。
其中有一个家庭让黄丽素印象深刻，而且深感无奈。孕妇在外院接受剖宫产，产科医生发现她的盆腔内有疑似结核的病灶，建议她进一步检查。查出结核后，这位母亲被转到了结核定点医院，孩子则因为发热被送入浙大儿院。然而，家长隐瞒了孩子母亲得结核的病史。感染科查了两周也没查出病因，这家人反而到科室里大闹，称医院“水平不行”。
“现在结核患者的病耻感依然很强，很多患者确诊后不愿意承认，隐瞒病史。特别是年龄较小的患者，父母担心孩子得过结核后会遭到歧视和排挤。”黄丽素说。
黄丽素还接诊过一名几个月大的结核患儿。患儿确诊结核后先是在定点医院治疗，但有一天突然口歪眼斜。规范的诊疗流程是对患儿进行核磁共振检查，排查神经系统问题。但这么小的孩子做核磁共振配合度很低，要先麻醉镇静。定点医院几乎没有治疗过如此低龄的患者，缺少麻醉经验，只能建议转院。在浙大儿院，这名患儿经核磁共振检查，发现脑中有一个很大的结核瘤，必须通过手术取出。
黄丽素主任为肺结核患儿进行腰穿（非本文患儿）/受访者供图
在黄丽素看来，先天性结核患儿的救治不仅依靠感染科，还需要影像科、外科、麻醉科等科室的共同支持，因为患儿可能有并发症，需要进一步检查或手术。她遇到过的肺结核患儿中，有的发生了支气管堵塞，有的产生大量胸水，都需要手术，幸亏得到了本院多个科室的协助，患儿最终顺利康复。
在星星的救治过程中，浙大儿院超声科、CT室、新生儿重症监护室、心脏外科、麻醉科、临床营养科等都发挥了重要作用，“少了其中任何一个环节，星星的治疗效果都要打上问号。”黄丽素说。
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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