在这个病例中，患者和医生都是幸运的。
病例介绍
今天的患者是一位65岁的老烟民，有高血压和焦虑症病史。此次她来诊是因为肩胛间区急性疼痛，并放射至前胸部和下颌，老人自诉一开始发病疼痛程度即已达到“巅峰时刻”。除此以外，老人并无气短、出汗、恶心或呕吐。
经检查，她的脉搏60次/分钟，双侧血压基本相当（140/70mmHg），其他心脏、呼吸和腹部的体格检查均一无所获。
诊治经过
由于老人的胸痛性质较为典型，加上用硝酸甘油喷雾后疼痛似乎有所减轻。医生高度怀疑心绞痛，因此首先为她安排了相关检查来除外急性冠脉综合征。
然而，她的血常规、肝肾功能和电解质、炎性指标、心电图、特异性的心肌损伤标志物均正常。如下图所示，在吸气费力的情况下拍摄的胸片仅提示纵隔增宽，以及胸腰椎有一些退行性改变。
图1：胸片示纵隔增宽
由于急性冠脉综合征可基本除外，医生让患者出院并在门诊随访。
2周后患者再次出现左侧肩胛间区剧烈疼痛，深呼吸和活动时更为明显，此时她依然没有呼吸困难、发热等，生命体征稳定，胸部查体提示与左侧胸腔积液相符的体征，心电图正常。医生让她服用非甾体类抗炎药物后疼痛有所减轻。
医生给她复查了胸片，后者提示左侧大量胸腔积液且纵隔宽度增加。此次复查血红蛋白9.9g/dl，白细胞计数19.8*109/L,以中性粒细胞为主，C反应蛋白196mg/L。
于是做了胸膜腔穿刺，没想到竟是血性胸水！
图2：胸片示纵隔较强增宽且伴左侧胸腔积液
医生一时也摸不着头脑，只能寄希望于CT扫描以明确诊断。如下图所示，除与胸片所见相吻合的高密度胸腔积液（血胸），CT还可见主动脉弓和胸主动脉存在附壁血栓，且血液从主动脉破入胸膜腔。进一步的CTA证实患者有B型主动脉夹层，撕裂范围直至胸部降主动脉远端。
图3：胸部CTA见造影剂外漏
于是，患者接受了胸主动脉腔内修复术。术后CT扫描显示支架植入位置满意、无内漏，继续随访无并发症。
图4：术后复查图像
经验总结
主动脉夹层（Aortic dissection） 指因主动脉内膜撕裂，腔内血液从内膜进入主动脉中膜而使内膜与中膜分离，从而形成主动脉壁真假两腔。主动脉夹层是一种危及生命的急症，“前所未有”的撕裂样或刀割样胸痛是患者最常见的症状。但这种疾病是一位诡谲多变的“百变星君”，临床表现的多样性是阻碍及时诊疗的重要障碍。
主动脉夹层的危险因素主要包括马凡综合征等遗传综合征、高血压、既往心血管手术、主动脉瓣二叶畸形、梅毒、动脉炎、老年和主动脉根部扩张等。
主动脉夹层的心血管并发症并不少见，包括主动脉反流、急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。而上述病例是一例以左侧大量胸腔积液为主要表现的主动脉夹层，左侧胸腔积液是由于主动脉血肿破开了胸膜腔的“门户”而形成主动脉胸膜瘘，血液进入胸膜腔而引起血胸。
血胸是一种主动脉夹层罕见的并发症，文献上报道的案例相对稀缺，可能因为这类患者通常在到达医院前即已死亡。16%的案例中左侧胸腔积液发生率大于右侧。在15~20%的主动脉夹层患者中可见少量胸腔积液，这被视为一种炎症渗出，且A型和B型的发生率几乎无异。
在急性B型主动脉夹层中，胸腔积液的发生可能存在多种机制，并可能影响临床结局。双侧大量胸腔积液与低蛋白血症相关，也可能与贫血和炎症有关，这种征象可能预示着患者在ICU的住院时间延长。
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病例来源：
Somasamudra P, Smith E, Tandan R. Aorticdissection presenting as pleural effusion. BMJ Case Rep. 2011 Jun17;2011:bcr0320113956.
参考文献：
1. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of AorticDiseases of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment ofaortic diseases. Kardiol Pol. European Heart Journal (2014) 35,2873–2926
2. 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(011):641-654.
3. Hata N, Tanaka K, ImaizumiT, Ohara T, Ohba T, Shinada T, Takano T. Clinical significance of pleural effusionin acute aortic dissection. Chest. 2002 Mar;121(3):825-30.
4. Yamada Y, Tanno J, Nakano S,et al.Clinical implications of pleural effusion in patients with acute type B aorticdissection. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Nov;5(7):72-81.
本文首发：医学界外科频道
本文作者：CHENG KT
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