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三甲医院影像科主治医师

看一个肺炎的x光片
这个小女孩发烧三天，最高39.5℃，伴有咳嗽，少量咳痰。家长给她吃了三种药，没有明显效果，过来挂小儿科，拍了x光片，发现右侧肺炎。在光圈内看到多处小斑片影（图1），像云絮状。孩子还验了血，白细胞轻度升高，C反应蛋白升高，肺炎支原体抗体阳性。这样就比较明确了，考虑肺炎支原体肺炎。床位紧张，孩子住不上院，就在门诊输了几天液，效果也很好！ 5天后症状明显缓解，复查x光片炎症明显吸收（图3），就停药回家了。对于不太重的情况，x光片也能帮助看清肺部情况，以及复查吸收情况。当然了，如果情况比较重的孩子，还是CT更清晰更全面，可以协助儿科医生完善治疗方案。

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这种肺炎要用激素，抗生素无效
这个病人65岁，发热，咳嗽咳痰20天，最高体温39.5℃，少量白色粘痰，还伴有乏力，吃饭没胃口。 CT发现双侧肺炎，右侧重，多发的斑片影和磨玻璃影，部分肺实变（图1-3）。在小诊所输了6天抗生素（阿奇霉素+左氧氟沙星），没有效果。转到上级医院，换了两种抗生素，又输了5天，还是没效果，仍然发烧咳嗽。为什么抗生素会无效呢？看他的化验检查，白细胞正常，PCT正常，血沉加快，真菌检测阴性，血管炎抗体系列阴性，肿瘤标志物正常。 CT是双肺炎症表现，但抗生素治疗无效，就要考虑非典型感染（比如隐球菌肺炎）或者机化性肺炎。后来这位病人做了隐球菌相关检测，阴性。那就要考虑机化性肺炎了。就把抗生素停了，换用激素（机化性肺炎对激素有效）。用了5天激素，症状明显好转，之后开始减量。 10天后复查CT，病灶大部分吸收了。机化性肺炎病因不明，有些与感染有关，是细支气管、肺泡管和肺泡腔内填充疏松结缔组织。 CT片90%可见多发性肺泡实变影（可见空气支气管征），60%伴有磨玻璃影，15%可见多发结节影。有时单凭CT无法与病菌感染引起的肺炎鉴别，但抗生素无效，激素有效。

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乳腺癌手术后又查出肺癌，再次手术
周女士60岁，因乳腺导管癌做了手术，术后发现腋窝一枚淋巴结转移，术后20多天开始化疗。她手术前没有做肺部检查，两个疗程结束后做了一个肺CT，结果查出一个混合磨玻璃结节，1.9厘米。结节内部的穿行血管有增粗（图1），边缘还有胸膜牵拉，是比较典型的肺腺癌。于是三个月后做了第2次手术，病理是肺腺癌，贴壁型和腺泡型生长为主，没有淋巴结转移。之后没有做其他治疗，定期复查。现在已经4年多了，复查正常（图4）！周女士是比较幸运的！据中国疾控中心的研究，从2005年到2020年，我国癌症相关死亡人数增长了21.6%，排在前三位的是肺癌、肝癌和胃癌。研究估计，2020年我国癌症相关死亡人数239.78万，相比2005年增加了21.6%。要重视早癌筛查！

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一个夜班20多个孩子
肺炎的不少这个小朋友7岁，咳嗽、发热4天，最高体温40℃。他在家里吃过5种药，还打过三次屁股针，效果不明显。 x光片发现右下肺炎（光圈内），白色雾蒙蒙的影子。肺炎最近比较常见，不重，输几天抗生素就能好转。如果治疗延迟，或者抗生素不对症，或者病菌毒力强，有些孩子会迁延甚至加重，要密切观察。前一阵以肺炎支原体为主，最近更多的是混合感染，链球菌、甲流、腺病毒、呼吸道合胞病毒、新冠等都有。孩子体温过高，尤其是高烧不退的时候，要找医生看看。

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体检有什么用？举例
这位女士55岁时，因为咳嗽、胸闷做CT，发现左肺小斑片影（图1-2），比较散，边缘模糊，像一小片炎症，直径1厘米。也像一个混合磨玻璃结节，应该定期复查一下，如果是炎症，会吸收。她心比较大，一直到6年后才回来复查，病灶增大至1.4厘米，并且实性成分明显增多了。这样就更支持恶性结节，肺腺癌，而且很庆幸，6年才长了4毫米。住院做了微创手术，病理是微浸润黏液腺癌。隔了6年，还是早期！真幸运！要是所有的肺癌都这么慢就好了！肺癌的增长速度并不是匀速的，前期大部分像乌龟，后期大部分像兔子。定期体检，有助于我们在像乌龟的时候发现它，监控住或者及时处理掉，不给癌细胞变成兔子的机会。但是小细胞肺癌和某些低分化腺癌，有时早期就像兔子，目前还无能为力，也许基因工程方面将来会带来突破，及时关掉一些高危基因。未来一切皆有可能！ #突如其来的人生感悟#

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良性肿瘤住院，却查出肺癌……
这位女士62岁，肩膀上长了个弹性纤维瘤，经常疼，决定住院手术把它切掉。结果一番检查下来，医生跟家属说，这个良性肿瘤的手术先不要做了，先做恶性的吧。在老人的右肺发现了一个混合磨玻璃肿瘤，已经3.4厘米，其中实性成分最大径3厘米，符合肺腺癌的特点（图1-3）。这样安排是很合理的。结果就切了一个肺叶，病理是肺腺癌，腺泡样生长为主（相当于中分化）。这个世界奇奇怪怪，但有些人的运气很可爱！能把死神拦在门外！这么大的肿瘤不能指望和谐共存，它已经虎视眈眈，进入快速增长期了。中老年人重视健康体检是有益的！国家癌症中心的数据，我国年发肺癌患者约82万，排在恶性肿瘤第1位（比第2位的肠癌多了41万），要重视早癌筛查。 #突如其来的人生感悟#

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今天查出两个肺癌，说几句：
第1位是80岁老人（图1-2），已经是高寿了，说起来也没有多少遗憾。他是痰中带血半个月，肿瘤已经5.9厘米，这个年纪不做手术，通过靶向治疗、免疫治疗等手段，能延长几年寿命也很好，合作医疗能报销大部分，自费比例不大。如果家里实在困难，用一些更便宜的方法也能理解。但第2位病人很可惜（图3-4）！她才69岁，距离国人平均寿命还差10年，而且她是5年前就有咳嗽症状，4年前经常出现痰中带血，一直扛着。直到最近三天频繁吐血，才过来做了检查，肿瘤已经长到5.2厘米，内部还有多发坏死。尽管没有查出远处转移，她已经不是很早期了，手术后需要做辅助治疗，花钱多，还要承受复发风险。肺癌从早期发展到晚期需要一个过程，这个过程长短不一。这位女士其实算是比较幸运的，肿瘤已经长了四五年，才5.2公分，还没有明显的淋巴结肿大。就是想告诉大家：即使没有能力每年体检，当有肺部症状的时候，短期不缓解，也尽量找医生看看。不要把早期拖成中晚期！到时候花钱更多，效果还不一定好。 #突如其来的人生感悟#

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这种遗传病，不能学抽烟！
这位男士30岁，因为慢性咳嗽做CT检查，最终确诊为一种罕见的遗传病。先看他的CT片，明显的亮度不一样，有些地方气体含量更高，变得更黑一些，这是不均匀的肺气肿。才30岁，为什么会有这种表现呢？原来这是一种常染色体隐性遗传病，由于基因突变，他的体内缺乏一种酶：α1抗胰蛋白酶。简单来说，正常人身体内弹性蛋白酶和抗蛋白酶是力量均衡的，衰老的蛋白会被合理降解，新旧交替保持平衡。当发生这种遗传病，身体内的α1抗胰蛋白酶减少，只有正常人的15~60%。这使得弹性蛋白酶力量占据优势，过多降解了肺泡壁结缔组织的弹性纤维蛋白，对肺泡结构造成持续损伤，肺组织销蚀，肺泡间隔破坏，气腔持续性扩大，发生肺气肿。得了这种遗传病的人，绝对不能抽烟！今天是第22个世界慢阻肺日。慢阻肺是由于气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿），引起持续进行性加重的气流受限，表现为慢性呼吸道症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重。引起慢阻肺的常见原因，包括环境因素（吸烟和空气污染）和遗传基因（α1抗胰蛋白酶缺乏）等。对于慢阻肺群体来讲，戒烟、减少空气污染、注射流感疫苗、氧疗等，都是有效的方法。 #突如其来的人生感悟#

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降温了，周末病人不多，
但遇到一个很少见的肺癌转移：这位老爷子右脸颊肿胀，大约有3个月，轻微疼痛，过来看耳鼻喉科。医生给他开了颧骨CT和肺部CT，结果发现颧骨转移瘤（图1-2），癌细胞吃掉了一部分颧骨，还形成了软组织肿块。肺部CT还发现右侧肺癌（图3），已经3.3厘米，与肺血管长在一起，还有肺门、纵隔淋巴结肿大（图4）。肺癌发生率大约是10~15%，很多人早期没有肺部症状，是以骨转移症状为首发表现的，最常见的症状是骨痛。由于骨硬度下降和弹性减退，有时还会发生病理性骨折。转移到颧骨的比较少见。中老年人要重视肺部健康体检，可以每1-2年做一次胸部低剂量螺旋CT，有助于早期发现。 #突如其来的人生感悟#

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这个磨玻璃影是炎症，不是肺癌
这位男士50岁，没有症状，体检发现一个磨玻璃影。这个病灶比较散，而是里面是细网格状改变，提示小叶内间隔增厚，跟恶性的磨玻璃结节不一样，也没有明显收缩力。虽然临近胸膜有增厚，没有典型的胸膜凹陷征。如果是恶性磨玻璃结节，由于促纤维形成反应，会有比较明显的向内牵拉的力量。简单来说，考虑这是一个良性病灶，可能是炎症吸收不彻底（未消散肺炎伴机化），或者是尚未完全吸收。但是他特别焦虑，去了好几家医院，找了好几位医生看，有个医生说不能完全排除恶性。于是就做了微创切除，病理是局灶性机化性肺炎（以前叫炎性假瘤）。对于恶性征象不充分的磨玻璃影，先定期复查一下，不急于手术，有些会缓慢吸收。这类良性病灶其实挺常见的，不要焦虑。

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肺癌病人的运气，差别很大
这位男士54岁，年轻时候抽烟，戒了20多年了。最近两年，经常左边胸背部疼痛，不重，有时像针扎的一样，活动活动就好了。一直断断续续地两年，才觉得应该去医院检查一下，结果就发现一个小肺癌。这是个实性结节（图1-3），有点扁，长径1.4厘米，有细线状胸膜牵拉，还有两支小血管进入（图1），增强扫描可见不均匀强化（图3）。他反复同一部位胸痛的原因，可能就是胸膜牵拉刺激。于是就住院做了微创手术，病理是肺腺癌，腺泡型生长为主（相当于中分化）。现在已经手术三年半了（图4-5），恢复很好！肺癌的生长速度快慢不一，一般早期增长缓慢（小细胞肺癌和某些低分化腺癌例外），后期可以加速。能够早期发现的比较幸运！像这位男士出现症状两年了，还是早期，比较少。 #突如其来的人生感悟#

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肺癌早期常有什么症状？举例说明：
这位女士61岁，农村人，但比较心细， 4年前的夏天，她要求老伴儿带她去趟医院，检查检查身体。老伴问她，好好的干嘛要去医院？她说不对劲，最近总是无缘无故咳嗽几声，咳完了就好了，但过个一两天又想咳嗽，有20天了。早期肺癌牵拉刺激邻近的支气管时，会引起一些刺激性咳嗽，但这个症状太普通，很容易被忽略。后来老伴就带她过来挂了呼吸科的号，做了个肺部CT，结果查出一个恶性肺结节。这是个混合磨玻璃结节，内部有支气管穿行（图1），并且受到结节牵拉，发生了轻度扩张，这是她无缘无故干咳20天的原因。另外还能看到血管进入和线条状的胸膜牵拉（图2-3），这也是混磨常见的恶性征象。于是就住院做了微创手术，病理是肺腺癌，腺泡型生长为主（相当于中分化），没有淋巴结转移。因为是ⅠA期，并且没有低分化成分，没有气腔播散，手术后也没有做其他治疗。现在已经4年多了，复查很好（图5）！成年人要重视自己的身体信号，无缘无故出现的任何肺部症状，比如干咳、偶尔痰中带血丝、胸闷、反复同一部位的胸疼等，如果短期不缓解，尽量找医生看看。 #突如其来的人生感悟#

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这位女士长了3个癌
她在70岁那年，因为大便带血，伴有大便变细，检查出直肠癌（图1），周围还有几个淋巴结。还好没有扩散，住院准备手术。结果手术前又查出两个肺结节（图2-3）：一个是混合磨玻璃结节（图2），长径1.7厘米，边缘牵拉胸膜。另一个是光滑实性结节（图3），长径1.2厘米，边缘有长索条影。该怎么办呢？肯定是先切除直肠癌。后来手术病理证实是直肠低分化腺癌，幸运的是没有淋巴结转移。三个月以后，又先后做了两次肺癌手术，左边是中分化腺癌，右边是低分化腺癌（都是原发）。手术后做了化疗，之后定期复查。现在26个月了，昨天复查都正常（图4-5）！真好！ #社会民生圆桌会#

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人的运气，有好有坏
这位女士50多岁，昨天做彩超发现乳腺结节，1.2厘米，医生说恶性征象不充分，可以先观察。她比较紧张，考虑了一晚上，今天过来要求手术，觉得还是切了好，免得夜长梦多。乳腺科医生就给她安排了术前检查，结果胸部CT又发现一个可疑周围型肺癌。是一个混合磨玻璃结节，长径2.5厘米，边缘有分叶，内部有支气管充气征（图2）。她还没有肺部症状。早期肺癌治疗不难，难的是做好早期发现！这是今年的第117例，因为其他原因检查而意外发现肺癌的，是比较幸运的情况。 45~50周岁以上的成年人，要重视胸部健康体检，因为早期可以治愈！ #社会民生圆桌会#

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这个肺癌有淋巴结转移，手术两年了
这个病人58岁，常年抽烟，经常胃疼，来医院做钡餐检查。结果胃没什么大事，透视的时候，医生发现他的肺里有东西，在左肺门区（图1）长了个结节。然后就建议他做个肺部CT，结果发现一个2.8厘米的肺结节，表面像树叶一样有浅分叶，内缘紧贴着纵隔胸膜（图3）。我们经常强调，实性结节如果是恶性的，当它靠近胸膜时容易侵犯胸膜，甚至发生远处转移。所以他也没有拖延，赶紧做了微创手术，病理是个肺腺癌，低分化的（微乳头型和实性型成分占30%），并且侵犯了脏层胸膜。而且在纵隔的主动脉下方，发现一枚淋巴结转移。这就说明他不是早期了，是Ⅲ期。这种情况需要术后辅助治疗，来降低复发风险。他没有配上靶向药，就做了术后化疗。很不错，现在已经26个月了，复查正常（图4-5）。他要感谢两年前胃炎急性发作，感谢做钡餐的医生观察仔细（肺门区的小结节钡餐检查时容易漏诊，因为x光不如CT），还要感谢术后有效的辅助治疗。当然了，他还需要继续观察三年（肺肿瘤术后5年，复发风险就大大减低了）。恶性肿瘤和心脑血管疾病是制约人类寿命的主要因素，所以成年人重视体检是有益的。 #社会民生圆桌会#

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这个肺结节，才1.3厘米就转移了
这位女士才50多岁，头上起了个包（图1）。家里人问她是不是不小心磕着了？她说没有啊，就是无缘无故自己长起来的，右边脸还有点麻木。就过来看医生，做了个颅脑CT，结果发现这块头盖骨有破坏，就像被小虫子吃掉了一部分。这个叫虫噬状骨质破坏，是骨转移瘤的常见表现…… 下午又让她加了个肺部CT，结果发现一个1.3厘米的肺癌（图4-5），是一个实性结节，表面有小毛刺，还有胸膜凹陷征（图5）。我们强调过很多次，实性结节，如果是恶性的，当它贴近胸膜时要尽快处理，不然癌细胞容易沿着胸膜脉管系统发生转移。这位女士就是发生了这种情况，癌细胞沿着胸膜发生远处转移，失去了手术机会…… 50周岁以上的群体，要重视肺部健康体检，有条件的话，每一两年做个胸部低剂量螺旋CT，有助于及时发现恶性结节。 #萌芽计划创作有礼#