庄时利和

南方医科大学临床医学学士，北海道大学神经科学硕士

美国黄石公园检测出僵尸鹿病毒？这个病并不是现在才发现的，人类已经发现超过半个世纪了。
我自己读硕士时是研究阿尔茨海默病（Alzheimer's Disease, AD）的发病机制和早期筛查方法，AD的一个发病假说是朊病毒（注：只是众多假说之一而已），对这类病毒有一些了解。 1先说这个僵尸鹿病毒。这些鹿得的病叫做「慢性消耗性疾病（Chronic wasting disease, CWD）」，本质上是鹿科动物的一种高度传染性朊病毒病，在北美许多种圈养和野生的鹿科动物中都发现过这个病。 CWD这个病最早是1967年在美国科罗拉多州发现的，但是当时并没有确认病原体是什么，十几年后研究人员通过尸检发现，这些鹿大脑的病变类似传染性海绵状脑病（TSE），但也没有发现特定的病毒或者细菌。而直至1982年，UCSF的研究人员Stanley Prusiner发现朊病毒后（后因此发现获诺贝尔生理学或医学奖），CWD的病原体才被确定为朊病毒中的一种。

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庄时利和

南方医科大学临床医学学士，北海道大学神经科学硕士

接上篇，三
从止咳糖浆到毒品有多远？药和毒，可能唯一的区别就是剂量。一旦被滥用，天使就成了魔鬼。滥用止咳糖浆的问题，在很多国家都有出现，尤其是在年轻人当中。 2018年，英国BBC的记者卧底调查尼日利亚年轻人滥用止咳糖浆的问题（图5）。仅尼日利亚卡诺州和吉加瓦州两个州的居民，每天就喝掉300万瓶含有可待因的止咳糖浆，几乎每个家庭里都能找到瘾君子。而在中国，滥用止咳糖浆、止咳水的问题也并非罕见（图6）。根据河南省疾病预防中心对七千名高中生的调查结果，有6.49%的高中生非病原因服用过止咳糖浆；而根据之前媒体的报道，东莞的一些职业学校有三成学生饮用止咳水成瘾。在中国滥用止咳糖浆的，最出名的应该是大力哥了（图7）。根据一些止咳糖浆的说明书，含糖量大概是60%，这其实跟普通糖浆没有啥区别了已经。说实话绝大多数止咳糖浆，甭管加了啥有的没的，大半部分的止咳作用得归功于糖，具体原理上面咱们有说过了。而除了高浓度的糖以外，这些止咳糖浆中还有一部分就是起到中枢止咳作用的吗啡类物质。这是某止咳糖浆的成分表：「枇杷叶68-72g，罂粟壳48-52g，百部4-6g，白前8-10g，桑白皮5.5-6.5g，桔梗5.5-6.5g，薄荷脑0.14-0.16g，枸橼酸0.45-0.55g，蔗糖590-610g，苯甲酸钠2.4-2.6g，香蕉香精1.3-1.5ml，制成1000ml。」罂粟壳是这个药中的关键成分，该止咳糖浆中起到中枢止咳的成分就是源于罂粟壳的吗啡和可待因。根据对国内20款某类型止咳糖浆的检测结果，均发现含有吗啡及可待因成分，但由于制作工艺、原料的不同，含量有所区别。如果你按照标准每天喝45ml这类止咳糖浆，你每天大概会摄入1.5mg吗啡和0.3mg可待因（图8）。需要强调一点是，用药请遵医嘱，明确标识、合理使用的话，这些止咳糖浆确实可以起到止咳作用，可以缓解咳嗽尤其是夜间干咳带来的不适。但关键问题在于，在这类止咳糖浆的外包装上，并没有明确标识「本产品含有吗啡及可待因成分」。 2016年1月16日，美国FDA向消费者发出警告，不要使用一款来自某集团的复方甘草口服溶液。FDA发出警告的原因是这款止咳糖浆中被发现未标识的吗啡，对吗啡过敏的人群在饮用后可能会产生严重的过敏反应，另外还有呼吸抑制和成瘾的危险。FDA要求已经购买了的消费者不要服用，要求零售商召回该药品。如果说一些止咳糖浆中的吗啡来自于原材料罂粟壳，这一点还可以理解，仔细看过药品说明书、懂一些药物知识的人可能会意识到这个药中含有吗啡；然而即便你仔细看了复方甘草口服溶液，估计你也猜不到它居然含有吗啡。喝这类止咳糖浆会不会成瘾？严格的回答是——因人而异，但是在网上，我们偶尔会看到这样的法律咨询——「喝了XX止咳糖浆，被当成吸了毒品吗啡，怎么办」我们很难分辨这是瘾君子的狡辩，还是真的是喝了止咳糖浆而被检测阳性。但我们了解的一点是，止咳糖浆的滥用问题在非洲一些国家已经非常严重了，我们国家也要提高警惕，尤其是防止青少年因为好奇而滥用。吗啡是受到严格管控的药物，医生开这个药都需要专门的红处方（毒、麻、精神药物专用）；然而一些含有吗啡成分的药物却可以不需要标识出来，可以作为非处方药物（OTC）在药店里随便购买，你甚至在一些APP上足不出户，不需要任何处方花上十几块钱就能买到一瓶止咳糖浆。一些药品含有可待因、吗啡无可厚非，这是有医学证据支持的，但是明确标识，应当提高获得门槛。好在2018年，中国药监局修改了可待因的使用禁忌症，之前是12岁以下儿童禁止使用含可待因的药品，此次将年龄调高到了18岁。这对于我们国家的未成年人，确实是一种保护。最后提一句，说起来你可能不信，这也是拜耳的一段黑历史（图9）——在20世纪初的欧洲，作为儿童止咳药的海洛因广受欢迎。

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南方医科大学临床医学学士，北海道大学神经科学硕士

蜂蜜、海洛因和止咳糖浆——人类止咳简史
一一个关于药物的小知识：蜂蜜其实是最有效的止咳药物之一。蜂蜜如何止咳？先看几项研究吧。 -梅奥诊所：一项研究显示，2岁以上患有上呼吸道感染的儿童，睡前服用2勺蜂蜜可以减少夜间咳嗽，改善睡眠状况。蜂蜜的效果和右美沙芬（一种常见的止咳药）相同。 -美国儿科学会：2013年发表的一篇论文建议，大于1岁的儿童，睡前服用1勺半蜂蜜具有良好的止咳效果，并且可能有助于降低使用其他止咳药的风险。 -美国胸科医师学会：对于普通感冒引起咳嗽的成人和儿童患者，目前建议不要使用非处方的咳嗽药物；对于普通感冒引起咳嗽的儿童患者（1-18岁），认为蜂蜜会比不治疗、使用苯海拉明或使用安慰剂更有效地缓解咳嗽。（题外话，为什么都是大于1岁？因为1岁以下的婴儿免疫系统发育不完善，喝蜂蜜可能会引起肉毒杆菌中毒，所以不能喝（图1）。另外以上说的喝蜂蜜止咳都是直接喝，不需要用水稀释。）那为什么蜂蜜可以止咳？因为蜂蜜里面一大半就是糖啊，高浓度的糖水可以促进唾液分泌及呼吸道粘液分泌，提高气道的感觉阈值，从而减缓咳嗽的频率和程度。原理就是这么简单，没啥玄乎的。所以在美国儿科学会的建议里，如果你在家一时半会找不到蜂蜜的话，也可以考虑用糖浆代替。当然如果糖浆不好使的话，还可以在糖浆中加一些更加强效的中枢止咳药，直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用。比如吗啡。二吗啡可以镇咳吗？绝大多数人对吗啡的第一印象可能就两个字——毒品。的确，吗啡是毒品的一种，但吗啡的使用远不只是作为毒品。让我们回到184年前的广东虎门。 1839年6月，钦差大臣林则徐在广东虎门集中销毁鸦片，销毁了超过1000吨鸦片。虎门销烟是中国近代史上的重要历史节点，也是第一次向世界表明中国禁毒的决心。鸦片，又称大烟，源于罂粟，是最初级的毒品之一。待罂粟果实成熟后，种植者用刀隔开果皮收集汁液，干燥后就成了生鸦片。而鸦片中主要起成瘾的成分就是吗啡（Morphine），鸦片中的平均吗啡含量在10%左右。学过药理学的同学们应该知道，产生欣快感以及成瘾只是吗啡的一部分作用。吗啡在进入大脑后，通过抑制大脑皮质痛觉区产生镇痛作用。吗啡是人类历史上最强大的镇痛药品之一，其镇痛效果是同为中枢镇痛药曲马多（Tramadol）的十倍左右，对于烧伤、癌症及军事创伤所引起的疼痛都有很好的镇痛效果。【图2：电影《血战钢锯岭》剧照，影片改编自二战上等兵军医戴斯蒙德·道斯的真实经历。道斯身上携带的、为伤员迅速镇痛的注射剂就是吗啡。】而可待因和海洛因都是吗啡进一步的衍生物，原理和作用也大同小异。例如可待因的镇痛效果较吗啡弱（1/10），止咳效果也较弱（1/4），但成瘾作用也比吗啡小很多。而海洛因最早被发明出来的目的，是为了避免吗啡的副作用，号称「不会成瘾的吗啡」，当年德国拜耳公司还到处给医生们免费发放口服的海洛因试用品，宣称止痛效果比吗啡强数倍，而「副作用微不足道」。【图3：吗啡、可待因和海洛因三兄弟的分子式。吗啡上一个羟基被甲基化，就成了可待因；而两个羟基被乙酰化，就成了海洛因。】结果后来人们发现，海洛因的水溶性、脂溶性都强于吗啡，更容易通过血脑屏障，起效更快；那时候的瘾君子们也通过从口服到烫吸，从烫吸到注射，开始滥用海洛因。一旦更改使用方式和剂量，海洛因的成瘾性就远强于吗啡。而当人们意识到这一点时，形势早已失控，海洛因也成了20世纪的全球毒品之王。【图4：各种物质成瘾性排名，横轴是身体危害程度，纵轴是依赖程度，注意右上角。再强调一次，珍爱生命，远离毒品，沾上这玩意，你这辈子就毁了。】除了镇痛以外，吗啡及其衍生物还有一个重要作用就是止咳。在这里，我们需要先谈谈咳嗽的本质。咳嗽本身并不是一个病，而是人体的保护性生理反射，咳嗽的目的是清除呼吸道异物和分泌物。人类在正常和疾病状态下都可能会咳嗽，而剧烈或者长期的咳嗽会引发其他一些问题（例如影响睡眠质量、气管黏膜出血等），这也是需要使用止咳药的原因。如同我们上面一部分讲的，蜂蜜、糖浆可以促进唾液分泌及呼吸道粘液分泌，缓解咳嗽；另外也可以直接抑制位于延髓的咳嗽中枢，从而起到止咳的效果，而吗啡及可待因正好有这一作用，并且和它们的镇痛作用一样异常强大。

庄时利和

南方医科大学临床医学学士，北海道大学神经科学硕士

关于HIV/艾滋病防控，说几个大家需要了解的常识性知识。
阅读以下大部分内容，只需要高中生物水平。 1. HIV在目前阶段无法治愈 HIV最鲜明的特性是它是逆转录病毒，是人类两种常见的逆转录病毒之一（另外一种是HTLV（人类嗜T细胞病毒））。 HIV的RNA基因组进入靶细胞后，通过逆转录酶将其转化为双链DNA，这段DNA会插入宿主细胞的DNA，控制宿主细胞产生新的病毒。持续存在的病毒存储库是目前阶段HIV几乎无法治愈的原因。 2. ART后的预期寿命但无法治愈不代表无法治疗，近年来发表在顶刊的多项研究表明，目前规范的抗逆转录病毒治疗（anti-retroviral therapy, ART）使得HIV感染者的预期寿命不断提高，可以接近甚至达到非感染者的预期寿命，依从性良好以及在感染早期开始治疗至关重要。 2000年，HIV感染者的平均寿命比HIV阴性人群少22年；2016年，这一差距已经缩小至9年，具体来说，感染HIV的21岁患者进行规范的ART，他将活到77岁；而如果他在CD4计数＞500的情况下就开始ART，预期寿命有望达到87岁。 3. U=U 全称是HIV Undetectable=Untransmittable，检测不到等于不具备传播能力。根据中国2021年的HIV流行病学数据，性行为传播是HIV最主要的传播途径（异性恋占比74.2%，同性恋占比23.3%，注射drug占比＜2.5%）。但是目前各国越来越多的临床研究表明，坚持规范的抗病毒治疗，病毒载量至少持续6个月低于200copies/ml，不会通过无保护性行为将HIV传染给伴侣，可以实现U=U。这对于HIV携带者来说是非常重要的，良好的用药依从性和持续监测病毒载量，有利于公共卫生，也有利于提高他们的健康水平和生活质量。 4. PrEP的重要性 PrEP是暴露前预防（pre-exposure prophylaxis）的意思，PrEP的服药方案分为每日服药和按需服药两种。根据国际上多项研究，PrEP能安全有效预防HIV传播。例如2021年发表在Lancet HIV的真实世界研究就表明，PrEP在三年时间内可将HIV感染率降低92%，在长期使用PrEP每日服药的MSM人群中保护力接近100%。而根据2021年的调查结果，国内听说过PrEP的MSM人群比例较高，超过了70%，但是只有27.2%的MSM使用过PrEP。为了进一步减少HIV在中国MSM人群中的传播，有必要推广PrEP和PEP的使用。 5. 各种途径的HIV传播风险附图来自CDC官网，这是每10000次不同暴露行为从感染源感染HIV的估算概率。风险最高的仍然是输血以及注射drug共用注射器，性行为的单次暴露风险并没有很多人想象的那么高，但是由于全人群中每天都有大量性行为发生，因此通过性行为的HIV传播病例就很多。简单来说，性行为中接受者被感染的风险显著高于插入者被感染的风险，而Anal的风险也显著高于Vaginal。其他行为在真实世界中的传播风险微乎其微。这也和中国的流调结果显示，由于严格的禁毒工作，目前注射drug传播HIV的占比很低了，97.5%的HIV感染是通过性行为传播，因此避免高危性行为是普通人预防HIV最重要的措施。最后，这几年反复强调的一点是，控制传染病可以靠NPI，可以靠疫苗，可以靠药物，但从来没有靠侮辱他人这种手段。多学习各种传染病正确的防控知识，减少污名化，不仅仅是保护感染者，也是在保护没有感染的你自己。

庄时利和

南方医科大学临床医学学士，北海道大学神经科学硕士

最近网上很多关于医疗反腐的讨论很热烈，这里我提供一个新的视角，我们可以看看美国医疗系统存在的问题。
首先给大家推荐一本书——《美国医生是如何看病的》，作者是三位在美行医的华人医生林艳丰、陈雄鹰和谢党赐。这本书对于美国的医疗体系以及医学生/医生的培养体系都介绍得很全面。这里我引用书中的一些数据和观点，这本书出版于2019年，其中一些数据是十年前的，但不影响整体观点。整体而言，美国的医疗体系呈现三个特点：医疗科技全球领先、医疗费用高昂以及人均寿命与医疗水平不匹配。 1. 无论是药品还是医疗器械的研发，美国远远领先于其他国家，这一点在医学界几乎不存在疑义。美国在医学基础和临床研究方面投入大量的资金和人力，自从1966年以来，美国获得诺贝尔生理学或医学奖的人数超过全球其他国家的总和，2006年全球82%的生物技术方面的研发在美国。美国在恶性肿瘤筛查方面也比其他发达国家要先进，美国、日本和法国也是发达国家中前列腺癌、乳腺癌、结肠癌和膀胱癌五年生存率最高的几个国家。 2. 但是与医疗水平不匹配的是，美国人的平均寿命并不是发达国家中最高的。美国每年的医疗费用比沙特阿拉伯和加拿大高一倍以上，比英国高3倍，但是人均寿命指标只能排在前1/3。甚至医疗花费不到美国1/1000的古巴，人均寿命也和美国相近。影响美国人均寿命最重要的一些因素，包括吸烟、酗酒和滥用药物等。此外美国的车祸和枪杀率比很多发达国家都要高，在美国50岁前死亡的男性中，有一半原因与疾病无关，其中19%死于谋杀，18%死于车祸。同样美国的孕产妇和新生儿死亡率也较高，2013年每10万例新生儿出生，伴有18.5例孕妇死亡，这比美国1987年的数据（7.2例）还要高出将近2倍；同样每1000例出生的婴儿有5.98例死亡（做个对比，中国是3.5例），在全球两百多个国家和地区中排列第48位。还有一个问题就是肥胖问题，美国的肥胖人群比例非常大，所带来的各种慢性病包括糖尿病、高血压等，耗费美国巨额的医疗费用。整体而言，即便抛去枪击、车祸这些与医疗无关的事故，美国虽然有强大的医疗技术，但在疾病预防方面做得并不好，而这点让美国在这几年的新冠防控方面付出了沉重的代价。 3. 而美国的医疗费用高昂，还有两个重要的原因。一个是医疗技术的过度使用。美国每百万人拥有36台MRI，44台CT仪，5台PET，每千人的使用次数分别是107 次、240次和5次；而英国相对应的仪器数量分别只有每百万人6台、8台和＜1台，每千人的使用次数都少于1次；日本的仪器（分别是每百万人47 台、103台和 3.7台），虽然相对比美国还多，但使用率（也分别都少于一次）却比美国低得多。同样的治疗，美国也比其他发达国家花费更多，美国做一台心脏搭桥手术的平均费用是7.5万美金，排名第二的澳大利亚只有4.2万美金。同样药品的价格，澳大利亚、加拿大和英国均比美国低50%以上——尽管这些药物很有可能就是美国研发制造的。此外，在发达国家中美国人均医生数量较少。美国每千人中只有2.6个医生，而其他13个国家的中位数是 3.2个医生，美国患者平均每年只看4次医生，而其他国家的患者每年看病的中位数是 6.5次，加拿大是7.7次，日本是12.9次。日本普通人每年可以多次看病，同时又不多做各种昂贵的检查，这也就从某种程度上减少了因过度诊断而可能带来的不必要治疗，这也许是日本人均寿命长的一个不可忽视的因素。另外一个重要因素是，美国在医疗健康管理方面的费用非常高。美国在医疗行政管理上的花费占了美国医疗花费的31%，美国有几百家医疗保险公司，每个保险公司都需要有个各方面的人力和物力资源，这个需要花费的总数额相当大，几乎比全国只有一个医疗保险系统（如加拿大）医疗管理所需费用高一倍以上，几乎每个美国人的医疗行政管理费用超过1000美元/年。 4. 美国的整个医疗保险模式，在所有发达国家中也是少见的。发达国家中医疗保险基本上有两种模式。一种是西欧模式，如英、法、德、加和日本等，以ZF控制为主，市场调节为辅，这种模式的优点是人人都看得起病，缺点是需要高税收维持福利，另外也会造成医疗效率降低，降低从业人员动力。另外一种就是美国模式，医疗尽量市场化，ZF只起调节作用，这种模式下医护人员收入可观，但社会的医疗花费很高，美国的医疗支出占了GDP的17%，同时相当数量的美国人没有保险，无法承受昂贵的治疗费用。最后，美国的医疗体系是非常独特的，它是医疗技术创新的土壤，但同时也催生了美国一系列的社会问题。这套体系其他国家不可能模仿，也不应该模仿。当然对于其他国家来说，医疗技术的进步是共享的，从各种癌症靶向药、抗病毒药物到疫苗，再到各种诊疗指南的创立和更新，美国人高昂医疗支出的背后，某种程度上也造福了其他国家人民

庄时利和

南方医科大学临床医学学士，北海道大学神经科学硕士

威尔康奈尔医学院在Nature Communications上发表一项重要研究，再次强调孕妇接种新冠疫苗的重要性。
这项研究纳入了4600名孕妇，其中2999名有新冠疫苗接种史和/或感染史，1601名没有疫苗接种或感染史的孕妇作为对照组。这项研究发现： -新冠疫苗接种/ 加强针接种以及自然感染都会增加总的抗S蛋白抗体水平，其中抗体水平最高的接种了加强针同时又感染病史的孕妇。 -接种疫苗不仅能保护孕妇，也能保护新生儿，母体外周血检测到的抗体水平和中和活性，与脐带血中检测到的高度相关，大多数抗体水平低于检测水平的新生儿都是未完成疫苗接种的孕妇所生。研究支持通过加强针提高孕妇的抗体水平，并将最高的抗体水平转移给新生儿，通过被动免疫保护新生儿，即便是有过既往感染的孕妇，也建议接种疫苗及加强针，这项研究再一次强化了去年哈佛医学院发在JAMA上的研究结果。过去两年多以来数十项研究表明，新冠疫苗对于孕妇及胎儿是安全的，并且能为她们提供对抗病毒的护盾。在人的一生中，母传抗体是唯一一种来自于另外一个人的抗体——这是来自于生命本能的礼物。

宝宝成长乐园

庄时利和

南方医科大学临床医学学士，北海道大学神经科学硕士

【关于霍乱疫苗要不要接种的问题】
霍乱（Cholera）以前也被称为虎烈拉，是甲类传染病，但近年来中国每年的霍乱病例通常数量＜100例。我女儿接种了大部分二类疫苗，但没接种霍乱疫苗，我认为获益有限（仅代表我家的观点）。

庄时利和

南方医科大学临床医学学士，北海道大学神经科学硕士

孩子咳嗽时能不能吃水果？
首先你可以参考中国指南，附图是中华医学会儿科学分会发布的《中国儿童咳噭指南（2021 患者版）》，没有任何一处写着吃水果有什么影响，其他国家的指南也一样。其次我女儿在咳嗽时，只要她想吃的水果都能吃。所以你现在看到了国家的指南，也知道了我家的做法。当然关于要不要吃水果这一点网上有各种各样的建议，以你的决定为准。 #在家乡夏日必吃的食物#

庄时利和

南方医科大学临床医学学士，北海道大学神经科学硕士

国家传染病中心的《猴痘公众防护指南（2023）》即将发布，这是国内第一部面向大众的猴痘防护指南。
我看了一下全文，很多都是之前反复说过的。目前是否把猴痘标记为一种性传播疾病（sexually transmitted disease, STD或叫STI）在学术界存在争议，支持方的观点是2022年以来的猴痘病例大多数（＞95%）涉及MSM人群，多国国家报道的猴痘病例分布都符合这一标准，主要传播途径和性有关；而反对方的观点认为标记为STD会增加病耻感，并可能会让没有发生过性行为的人误以为自己不会感染猴痘。不过基本没有争议的一点是，普通民众预防猴痘的最主要方法是避免与猴痘确诊病例发生密切接触，另外普通人群目前没有必要接种猴痘疫苗。