近年来,加速康复外科(ERAS)理念深入人心,其中以区域麻醉为主的围术期多模式镇痛在促进腹部手术患者的康复中发挥重要作用。有研究报道局部麻醉技术能有效减轻术后疼痛、降低阿片类药物使用量,降低并发症发生率。腹部手术由于创伤大,术后常出现中到重度疼痛。目前在临床上常用于腹部手术的镇痛技术包括硬膜外、静脉自控镇痛以及区域麻醉,除传统的胸椎旁神经阻滞以及腹横肌平面阻滞(TAPB)外,近年来出现的超声引导下腹横筋膜阻滞、腰方肌阻滞(QLB)、竖脊肌平面阻滯等胸腰筋膜阻滯为麻醉医师提供了更多的选择。何为胸腰筋膜?它为复杂的结缔组织管状结构,由结合腱膜和筋膜层形成,在胸背区覆于竖脊肌表面,向上续项筋膜,内侧附于胸椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角,向下至腰区增厚,将前外侧腹壁与腰椎旁区连接起来。目前腰区解剖有两层学说和三层学说。首先,我们来了解一下“三层学说”:三层学说包括后层、中层和前层。后层附于腰椎棘突,骶正中髂嵴和棘上韧带,包裹着竖脊肌;中层内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带,下附髂嵴,上附于第12肋下缘及腰肋韧带,竖脊肌和腰方肌之间,有脊神经前支和后支发出的神经通过;前层覆于QL前表面(腹侧)和PM前外侧面,与腹横筋膜相连,附于腰椎横突前面,向下附于髂腰韧带及附近的髂嵴,与髂筋膜相连,向上形成外侧弓状韧带,与胸内筋膜相连;后层和中层在竖脊肌外侧缘汇合后,在腰方肌外侧缘处再与前层汇合,从而形成腹横肌腱膜的起点。下面我们再来看看“两层学说”:后来,Willard又根据胚胎的起源不同,将胸腰筋膜分为前层和后层,其中后层覆盖于竖脊肌的背侧,有腹横肌-腹内斜肌腱膜和椎旁支持带鞘组成,前层位于腰方肌和竖脊肌之间,有椎旁支持带鞘、腹横肌-腹内斜肌腱膜和腰方肌腱膜组成,可以认为胸腰筋膜是包绕竖脊肌的筋膜。由于胚胎起源不同,位于腰方肌腹侧的腹横筋膜,不是胸腰筋膜结构,只是在与胸腰筋膜结构上相连续而已,故在腰方肌腹侧间隙是有腰方肌腱膜,腹横肌筋膜和腰大肌腱膜组成。具体见图13-1。目前关于胸腰筋膜阻滞中,最重要的就是腰方肌阻滞,腰方肌位于腹后壁,在脊柱两侧,起自12肋下缘及L1~ L4横突和髂嵴的后部,终于髂嵴的上缘。腰方肌阻滞是TAP的一种改良方案,能更好地为腹部手术提供完善的镇痛。下期,我们为大家带来“胸腰筋膜阻滞的镇痛机制及药物扩散”,敬请关注~麻醉MedicalGroup#手机# #医生#