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新型FXIa抑制剂阿舒克森片于2026年10月26日获批上市
MRI（磁共振成像）被越来越多地用于卒中诊疗决策的同时，也带来了一些临床困惑。一方面，脑梗死在DWI上的形态与发病机制及复发风险密切相关，例如多发急性梗死提示存在不稳定的血栓栓塞来源，是卒中复发的独立预测因素（OR=5.93）[1]；而既往DAPT的治疗效应在不同梗死形态的患者中是否一致，仍有待更多RCT证据。另一方面，脑微出血（CMB）等影像标志常使临床在抗栓决策上陷入两难：汇总分析显示，合并CMB者颅内出血风险升高（aHR 2.45），随CMB负荷增加而加剧（≥10个时aHR 5.52），但其缺血性卒中的绝对风险仍高于颅内出血[2]。如何为这类患者制定疗效-安全性更为平衡的抗栓方案，仍是当前临床尚待解决的问题。
阿舒克森（asundexian）是一种新型FXIa抑制剂，于10月26日获中国国家药品监督管理局（NMPA）批准上市。在近期召开的第18届世界卒中大会（WSC 2026）期间，阿舒克森III期OCEANIC-STROKE研究的MRI子研究结果发布[3]，分析了MRI表现为不同梗死形态的患者，阿舒克森是否显示出一致的获益与安全性特征。本文特邀山东大学齐鲁医院吴伟教授与大连医科大学附属第一医院张炳蔚教授对研究进行解读。
图 会议现场
研究结果速览：不同梗死形态，阿舒克森获益方向一致
OCEANIC-STROKE研究纳入12327例发病72小时内的非心源性缺血性卒中或高危TIA 患者，在标准抗血小板治疗基础上加用阿舒克森 50mg每日一次，结果提示，阿舒克森降低缺血性卒中复发风险26%（HR 0.74，95%CI 0.65~0.84），且未见大出血风险显著增加[4]。值得注意的是，OCEANIC-STROKE研究未排除基线脑微出血的患者，对于非PH1和PH2型出血转化的患者也允许纳入。
本次MRI子研究纳入基线（发病5天内）完成MRI评估者1126例（阿舒克森组590例、对照组536例），其中1076例磁共振弥散加权成像（DWI）可见与急性梗死相符的病灶（阿舒克森组563例、对照组513例）。阿舒克森组和对照组基线特征均衡，发病至基线MRI平均时间分别为58.2小时和56.5小时，中位随访1.7年（IQR 1.04~2.07）[3]。
图 MRI子研究患者基线特征
在完成MRI评估的基线患者中，约40%的患者合并CMBs，超过10个者占8.7%~10.0%[3]；DWI阳性人群中，约28%的患者基线已存在出血转化，以HI1（16.7%）和HI2（11.0%）为主。另有40%以上的患者脑室旁或深部白质Fazekas评分为2~3级。
图 基线脑微出血情况
图 DWI阳性人群中，基线出血转化和脑白质高信号情况
整体DWI阳性人群中，阿舒克森使缺血性卒中复发风险降低33%（复发率8.2% vs 12.1%，HR 0.67，95%CI 0.46~0.98），在全部1126例可评估人群中，结果同样一致（HR 0.66，95%CI 0.45~0.96）[3]。
图 MRI子研究中，阿舒克森组与对照组复发风险比较
研究按三个维度、每对互斥的方式对梗死形态进行了划分：多发梗死或仅单发、含≥1个大梗死（>15mm）或仅小梗死、是否累及皮质。结果提示，上述各层HR点估计均小于1，方向一致，交互检验均无统计学差异，提示现有数据未显示阿舒克森的疗效因梗死形态而改变。需要说明的是，亚组分层后样本量有限、部分置信区间跨越1，不宜据此比较不同形态的疗效强弱[3]。
图 不同基线梗死形态下阿舒克森对缺血性卒中复发的影响不存在异质性
安全性方面，DWI阳性人群中阿舒克森组和对照组ISTH大出血发生率分别为1.4%、1.8%（HR 0.83，95%CI 0.32~2.16）；各梗死形态亚组的交互P值在0.55~0.77之间，未见出血风险随梗死形态改变。两组症状性颅内出血各3例，出血性卒中各2例[3]。
图 DWI阳性人群中，不同基线梗死形态下阿舒克森的出血风险
吴伟教授解读：无论MRI影像学表型与TOAST分型，阿舒克森在降低卒中复发风险的获益方向一致
脑梗死在DWI上的形态和分布在一定程度上反应了卒中的发病机制，也与复发风险密切相关，例如多发急性梗死往往提示存在不稳定的栓子来源，复发风险更高[1]。然而，既往强化抗血小板研究在不同影像表型中的答案似乎并不一致。SPS3研究纳入3020例MRI证实小皮质下梗死 <2 cm的患者，在阿司匹林基础上长期加用氯吡格雷并未显著降低卒中复发（HR 0.92，95%CI 0.72~1.16），大出血（HR 1.97，95%CI 1.41~2.71）和全因死亡风险（HR 1.52，95%CI 1.14~2.04）显著增加 [5]。CHANCE研究梗死形态亚组分析显示，以90天卒中复发为终点，氯吡格雷联合阿司匹林在单个急性梗死亚组中的HR= 1.1；95% CI，0.6-2.0；P = 0.71，且治疗效应在梗死模式中存在异质性（交互作用p=0.04）[6]。
本次OCEANIC-STROKE MRI子研究则显示：无论单发或多发、大梗死或小梗死、皮质或皮质下，阿舒克森各层HR点估计均小于1，交互检验均无统计学差异，且大出血风险未见增加[3]。这与主研究TOAST亚组的结果相互呼应——大动脉粥样硬化型、小血管闭塞型、不明原因型与其他明确病因型的HR分别为0.82、0.68、0.61和0.84，点估计均小于1。基于病因和影像形态的两套分类体系从不同维度指向同一结论：阿舒克森的获益并不因梗死类型而改变。尤其对于多发梗死的高复发风险人群，既往强化抗血小板证据不足的单发小梗死人群，以及病因分型不明确、影像表现不典型的患者，这一结果为抗栓决策提供了有价值的参考。当然，各研究的人群、治疗方案及终点不同，不宜进行直接比较，亚组结论仍需更大样本进一步验证。
张炳蔚教授解读：研究贴近真实世界卒中患者的影像特征，阿舒克森安全性表现较好有望带来新选择
按照传统的抗栓经验，合并脑微出血、梗死面积较大、出血转化或脑白质病变的患者，临床往往更加顾虑安全性问题，从而导致抗栓治疗的使用受限。本次MRI子研究纳入人群的基线影像特征，恰恰反映了真实临床环境下的患者情况：约28%合并出血转化；约40%合并脑微出血，其中约9%的患者CMB超过10个，合并CMB平均个数为5个；约2%有陈旧性脑实质出血；40%以上Fazekas评分达到2~3级；大梗死患者约占47.6%[3]。
即便是在上述人群中，阿舒克森组与安慰剂对照组的ISTH大出血风险仍没有显著差异，发生率分别为1.4%和1.8%（HR 0.83，95%CI 0.32~2.16），症状性颅内出血各3例、出血性卒中各2例[3]，整体处于较低水平，显示出较好的安全性特征。
这组数据为临床提供了一个新的可能性：阿舒克森具备在不明显增加出血风险的前提下，降低卒中复发风险的价值，这一获益可以外推至合并脑微出血、HI1/HI2出血转化等临床常见的人群。尽管亚组样本量有限，但至少为解决上述临床困境提供了一个值得期待的方向。
专家简介
吴伟 教授
山东大学齐鲁医院
医学博士，博士后
山东大学齐鲁医院主任医师，知名专家神经内科主任
山东大学教授、博士研究生导师
主要社会任职：
WSO会员、WSO 认证评估员
中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员
中国卒中学会理事兼神经介入分会常务委员
中国医师协会神经介入分会委员
中国研究型医院学会介入神经病学专委会常务委员
中国医药教育协会常务理事
山东省医学会神经内科分会副主任委员兼神经介入学组组长
山东省医学会脑血管分会副主任委员
山东省医师协会神经介入委员会副主任委员
山东省卒中学会常务理事
山东省预防医学会卒中预防与控制分会主任委员
山东省医药教育协会脑血管病分会主任委员
擅长脑血管病、癫痫等神经科疾病常见病及疑难病的诊治，尤其在缺血性脑血管病的治疗、预防、临床科研及介入治疗方面有一定造诣。
专家简介
张炳蔚 教授
主任医师，博士生导师。
大连医科大学附属一院神经精神病学教研室主任，神经内科负责人
佛罗里达大学生物医学工程系访问学者
入选“兴辽英才计划”青年医学名家、大连市高层次人才。
主持国家自然科学基金2项，省市级课题6项。发表SCI及核心期刊论文50余篇。参编著作5部，省科技进步一等奖1项，三等奖2项。
研究方向：脑血管病，认知与情感障碍
学术兼职：
大连市医学会神经病学专科分会主任委员
大连医师协会神经内科医师分会委员 副主任委员
辽宁省医学会神经病学分会常务委员
辽宁省脑血管病协同创新联盟青年常务理事
辽宁省中医药研究促进会神经内科专委会副主任委员
中国卒中学会医疗质量管理与促进分会委员
中国老年学和老年医学学会脑认知与健康分会常务委员
中国研究型医学学会脑小血管病专业委员会常务委员
中华医学会科学普及分会创新药物治疗学组委员
《中国药物应用与监测杂志》编委
Journal of Translational Internal Medicine 青年编委
参考文献：
[1]WenHM, Lam WW, Rainer T, et al. Multiple acute cerebral infarcts on diffusion-weighted imaging and risk of recurrent stroke. Neurology. 2004;63(7):1317-1319.
[2]Wilson D, Ambler G, Lee KJ, et al. Cerebral microbleeds and stroke risk after ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a pooled analysis of individual patient data from cohort studies. Lancet Neurol. 2019;18(7):653-665.
[3]MRI substudy of OCEANIC-STROKE trial: effect of Factor XIa inhibitor asundexian on ischemic stroke and major bleeding according to baseline infarct pattern. WSC 2026.
[4]Sharma M, Dong Q, Hirano T, et al. Asundexian for Secondary Stroke Prevention. N Engl J Med. 2026;394(15):1467-1479.
[5]Benavente OR, Hart RG, McClure LA, et al. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke[J]. N Engl J Med, 2012,367(9):817-825.
[6]Jing J, Meng X, Zhao X, et al. Dual antiplatelet therapy in transient ischemic attack and minor stroke with different infarction patterns: subgroup analysis of the CHANCE randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2018;75(6):711-719.
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