整理者：Leizi
审核人：周建娅教授、鹰版
快速阅读指引：
- 肺癌患者首诊常在呼吸科，为何说“保肺”与“治瘤”同等重要？
- ALK阳性为何被称为“钻石突变”，慢病化管理意味着什么？
- 体检发现肺结节，如何判断良恶性？感染后新发磨玻璃结节多久复查？
- ALK靶向药需长期服药，对肺功能有何长期影响？服药前要做哪些评估？
- ALK患者常见的呼吸系统共病有哪些，会怎样影响靶向治疗？
- 慢阻肺与肺癌如何区分？两类患者是否应互相筛查？
- 肺癌合并慢阻肺，抗肿瘤与护肺治疗该同步还是分先后？
- 北方气候、地域迁移对慢阻肺管理是否有影响？
- 普通间质性肺病与ALK靶向药相关间质性肺炎，如何鉴别？
- “间质性改变”“间质性肺炎”“肺纤维化”三者有何区别？
- 已有基础肺病，选ALK靶向药时如何权衡肺毒性？
- 严重肺部副作用缓解后，能否重启原来的靶向药？
- 放疗、抗血管药物与靶向药联用，会叠加肺损伤吗？
- 睡眠呼吸暂停在ALK患者中常见吗，对治疗有何影响？
- 互动答疑：哮喘合并高危肺结节、ALK晚期能否“降期手术”？
ALK阳性非小细胞肺癌早已迈入“慢病化”时代并向着“临床治愈”迈进——一代代靶向药的更迭，让越来越多患者实现长期带瘤生存。但肿瘤被精准控制的同时，不少病友却常年被咳嗽、气短、胸闷困扰：病灶稳定了，肺功能却在悄悄下降。如何平衡“治癌”与“保肺”，成为长期管理中的新痛点。
2026年10月20日晚，与癌共舞论坛邀请浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科主任周建娅教授，围绕“ALK阳性肺癌患者如何守住肺功能”这一主题展开科普直播。周建娅教授从呼吸科视角，系统讲解了肺癌全程管理中的保肺理念、ALK患者的慢病化管理、肺结节与呼吸系统共病的鉴别、靶向治疗的肺毒性防控，并回答了评论区病友的提问。以下为本次直播的回顾整理。
常见问题答疑
问：过去我们更多关注肿瘤本身如何治疗，现在为什么特别强调在肺癌诊疗中要同步加强对肺的保护？呼吸科作为许多肺癌患者的首诊科室，是如何承担起“保肺”责任的？
周建娅教授：呼吸系统疾病负担沉重，约60%~75%的肺癌患者首诊即在呼吸科。首诊的第一要务是给出明确诊断——即使PET-CT提示多发转移，仍有部分患者最终并非肺癌，必须依靠病理与分子病理厘清。二十多年前，晚期肺癌一旦确诊即属四期，中位总生存期仅8~10个月；如今随着精准治疗进步，ALK阳性患者中已有一半以上总生存期超过7年，部分亚型可像高血压、糖尿病一样长期管理。生存拉长的同时，药物潜在的肺损伤，以及肺癌与慢阻肺、哮喘、支扩、间质性肺病等的共同致病因素，都要求“癌肺共治”——在控制肿瘤的同时，守护肺功能与呼吸顺畅。
问：从呼吸科医生视角看，ALK阳性患者有哪些独特之处？又是如何定义这类患者的“慢病化”管理的？
周建娅教授：在靶向药物问世前，ALK融合阳性患者接受传统化疗，预后甚至差于野生型；ALK酪氨酸激酶抑制剂的出现，显著改善了生活质量、无进展生存与总生存，因此被称为“钻石突变”。临床中可见部分2010年前后确诊的患者至今仍生存良好、生活质量颇高。正因为生存期长达7~10年甚至更久，即便没有肺癌，这些患者也会面临其他慢病与共病的长期管理。将ALK阳性肺癌纳入慢病化管理，意味着像对待高血压、糖尿病一样，规律服药、定期随访、关注全身脏器健康，而非仅盯住肿瘤本身。
问：很多患者最开始可能因咳嗽或体检时偶然发现肺结节。作为呼吸与危重症医学科医生，如何判断结节是良性还是恶性？若近期有流感或肺炎等呼吸道感染，CT上新发磨玻璃结节，一般建议多久复查？
周建娅教授：判断需结合症状、病史与影像演变综合分析。许多结节并无症状，若患者有咳嗽、咳痰、胸闷甚至痰中带血，小结节（尤其小于1cm）往往难以解释这些症状，此时需排查是否合并慢阻肺、哮喘、支扩，或心源性、肺栓塞乃至心因性因素。影像上重点观察有无分叶、毛刺、混合磨玻璃成分，以及磨玻璃影是否逐年增浓、范围是否增大；AI辅助也可提供特征参考。多数结节并非肿瘤性，门诊中大量工作是安抚与正确宣教——不必因一个结节打乱正常生活。复查间隔应个体化：高危结节可能需3个月，多数建议半年，6mm以下结节一年内务必复查，但不必每日频繁就诊。
问：ALK靶向药需长期甚至终身服用，对肺功能有无潜在长期影响？初治患者开启靶向治疗前，呼吸科层面会做哪些系统评估？
周建娅教授：基线评估首要确认足够的脏器储备：肺功能、心脏储备（心超、心电图），以及骨髓、肝肾功能（血常规、肝肾功能检查）。启用酪氨酸激酶抑制剂前，需与患者及家属充分沟通：少数患者可能出现肺部损伤，常表现为间质性改变，进而发展为两肺弥漫性淡薄阴影、进一步肺间质纤维化。与化疗、免疫治疗相比，靶向药的此类副作用相对少见，但并非为零——概率约1%甚至更低。用药期间若出现咳嗽、胸闷，应及时复诊；突发胸闷气急时，第一步即须怀疑药物相关毒性，第一时间就医。
问：ALK阳性患者本身常合并哪些呼吸系统基础疾病（如慢阻肺、哮喘、肺炎等）？这些共病会对ALK靶向治疗带来什么影响？
周建娅教授：常见基础共病包括慢性阻塞性肺病、间质性肺炎，治疗过程中也可能新发细菌性肺炎或非感染性间质性肺炎，肺毒性风险随之上升。肺毒性应与疗效并列，作为方案选择的重要考量。大型临床研究数据显示，ALK靶向药整体的间质性肺炎风险较少、相对可控；但不同药物难以做头对头比较，无法简单排出“最安全”的座次。临床决策更依赖风险评估：若患者本身存在间质性肺炎，倾向于选择肺毒性较弱或上市后安全性数据充分的药物，并在用药后加强监测、充分沟通。
问：慢阻肺与肺癌共同发生的情况较高，二者如何区分？确诊肺癌的患者是否都应常规排查慢阻肺？确诊慢阻肺的老病号是否也需定期查肺部CT？
周建娅教授：吸烟是二者共同的关键致病因素。肺鳞癌、小细胞肺癌与吸烟关系极为密切——鳞癌中半数以上有吸烟史，小细胞肺癌九成以上与吸烟相关；ALK阳性腺癌相对少吸烟。流行病学上，肺癌居全球肿瘤发病率首位，慢阻肺为第三大死因，我国慢阻肺患者约1亿、肺癌年新发约108万，二者疾病负担都极重。基于共同危险因素，两类患者确实应互相筛查：确诊肺癌者建议常规做肺功能排查慢阻肺；长期慢阻肺老病号也应定期肺部CT筛查肺癌，以便早发现问题。
问：ALK阳性合并慢阻肺，慢阻肺本身该用什么药物治疗？抗肿瘤与护肺治疗应同步进行还是分先后，选药时有何特殊考量？
周建娅教授：原则是“癌肺共治”、同步管理，无须先治一个再治另一个。明确ALK融合后，应尽早启动ALK酪氨酸激酶抑制剂；呼吸侧同步优化慢阻肺管理，按严重程度选用吸入制剂（如吸入糖皮质激素联合长效β₂受体激动剂及长效抗胆碱能药物）。首要一条是戒烟——戒烟与否对患者整体预后有明确差异。选药时还需权衡肺毒性风险，尤其当慢阻肺已达中重度、肺功能明显受损时，更须考量抗肿瘤药的肺毒性。酪氨酸激酶抑制剂与慢阻肺吸入药之间直接相互作用较少，但仍需关注整体用药负担与患者依从性，做好双方药物的同步使用教育。
问：北方采暖季空气质量差、空气干燥，不少老慢阻肺患者会到海南、广东等湿润南方生活，这对慢阻肺是否有帮助？
周建娅教授：气候变化是慢阻肺重要的诱发因素，骤冷骤热、空气污染加重都会促发急性加重。近年来慢阻肺已被定义为一种独立疾病，纳入“四大慢病”与高血压、糖尿病同等管理，需要长期规律用药，而非发作才治、好转就停。北方吸烟率相对更高，老年女性小细胞肺癌也常与吸烟相关，问诊时尤须留意吸烟史。到海南等空气温润、气候温和的南方生活，确有助于减少发作；北方若供暖稳定、避免骤冷骤热，同样有益。核心仍是长期规范管理与规避理化诱因。
问：普通间质性肺病与ALK靶向治疗相关间质性肺炎，在发病机制、严重程度上有何区别？呼吸科如何明确诊断？
周建娅教授：间质性肺病病因超过百种，异质性极高。特发性的指原因不明、以干咳与进行性胸闷气急为主、CT呈肺间质纤维化特征；继发性的原因更广——职业性（如矽肺）、药物性（肿瘤治疗药物，乃至心内科胺碘酮、甲状腺药物也可致纤维化）、自身免疫性（类风关、皮肌炎、红斑狼疮等），以及放疗等理化因素。鉴别的关键在于详问病史：用药与症状的时间关联（多在靶向药启动后数周至数月内出现）、有无放疗史及其时间、是否合并感染（如卡氏肺囊虫、结核、真菌，表现可类似间质病变）。呼吸科的重要“杀手锏”是支气管镜，可行肺泡灌洗乃至活检，结合临床表现、CT、用药与理化因素、全身风湿免疫情况综合判定；部分重症会先经验性治疗，并优先明确有无病原菌与肿瘤进展依据。
问：“间质性改变”“间质性肺炎”“肺纤维化”三者有何联系与区别？
周建娅教授：三者常被老百姓混用，但含义不同。间质性改变多为影像学术语，指CT上的网格影、条索影或磨玻璃影，可为早期、轻度表现；间质性肺炎或间质性肺病是疾病诊断，须进一步分清是特发性还是继发性，以及继发原因（职业性、药物性、放射性或自身免疫性）；肺纤维化准确说是病理与影像的终末表现——正常肺组织被纤维条索与瘢痕替代。三者严重程度与可逆性差异很大，不能笼统说“间质性肺炎就很严重”，需结合具体病因判断。
问：已有基础肺病（如慢阻肺或间质性肺炎）的ALK患者，选靶向药时需特别注意什么？不同ALK靶向药的肺毒性有无差异？
周建娅教授：客观而言，ALK阳性酪氨酸激酶抑制剂导致肺间质纤维化的概率较低，属低风险级别。至于哪种药更多、哪种更少，目前很难排序——各药均缺乏头对头比较，难以在同一人群中对照；且不同临床研究的人群基线（基础肺病比例、吸烟史、高加索或非高加索裔）本就不同，结论难直接比较。整体而言，这类药物都属于低风险。对已有基础肺病者，仍建议在充分风险评估下选药，并加强用药后监测。
问：因肺癌治疗出现严重肺部副作用，症状缓解后能否重启原方案？如何评估重启风险？
周建娅教授：可以，但须满足严格条件，并经多学科评估。重启前提有三：一是副作用（影像与症状）已完全或基本缓解；二是因果关系明确，确为药物所致，并排除感染等其他理化因素；三是评估获益风险比——肿瘤对原靶向药是否持续敏感、有无替代方案。还需看风险分层：若为轻度、迅速缓解的肺炎，减量或同药重启并严密监测尚属合理；若为重度或危及生命的肺炎，重启同药风险显著增加，通常倾向换用另一种ALK靶向药或调整方案（如暂不用ALK靶向药而改用化疗）。按CTCAE分级，≥3级者一般不建议重启，应倾向换药，并依赖多学科讨论。相较而言，ALK靶向药相关肺炎整体少见，临床更常见的是免疫治疗、ADC类药物所致肺间质改变；若免疫治疗后肿瘤退缩良好、停药后长期未进展，则不必为重启而重启，密切观察即可。
问：部分ALK患者同时接受放疗或抗血管生成药物，与靶向药联用对肺功能有无叠加影响？需注意什么？
周建娅教授：整体而言存在叠加风险，尤其与放疗联用时。部分小样本真实世界研究提示，酪氨酸激酶抑制剂联合放疗，放射性肺炎发生率可超过一半，与肿瘤位置、患者年龄及靶向药使用时长相关。机制上，这类药物可能抑制放疗后肺泡上皮的损伤修复、影响DNA损伤修复通道，从而加速肺组织损伤。因此与放疗叠加须十分慎重——必要时可先暂停靶向药完成放疗，待放射性肺炎风险降低后再恢复。与抗血管生成药物联用，肺毒性叠加的直接证据较少，但抗血管药物本身有出血、蛋白尿风险，长期使用仍需综合评估，并监测呼吸道症状与CT变化。
问：睡眠呼吸暂停综合征在ALK患者中常见吗？若合并睡眠呼吸暂停，对靶向治疗和肺功能管理有何额外影响？
周建娅教授：睡眠呼吸暂停（OSAS）在现代社会颇为常见，多见于肥胖、中老年男性及吸烟人群，ALK阳性患者中同样可能存在共病，但目前缺乏该人群患病率的较大规模数据。OSAS会带来夜间间歇性低氧，加重肺功能、脑部与心脏负担；靶向治疗期间出现的疲乏、日间嗜睡，既可能源于药物，也可能来自OSAS。管理原则是各自规范治疗：ALK肺癌按ALK路径治，OSAS按规范治；重度者建议规范使用持续正压通气（CPAP）改善全身氧合与睡眠质量，这对靶向治疗耐受性、整体肺功能与体能都有重要意义。临床中应主动询问有无打鼾、夜间憋醒、日间嗜睡；OSAS还可带来高血压、糖尿病等共病风险，一并纳入管理。
问：女性患者，64岁，不吸烟，咳嗽痰多，有哮喘病史，近期CT示右肺上叶前段一16mm×11mm磨玻璃结节，见分叶、血管穿行、边界欠清，报告考虑Lung-RADS4B类；双肺少许慢性炎症，余为微小结节。这种情况需要穿刺吗？
周建娅教授：从描述看，目前的咳嗽、痰多更可能与哮喘相关，第一步应到医院做肺功能评估，并检测呼出气一氧化氮（FeNO）判断哮喘控制情况，同时询问活动后有无胸闷气促、夜间是否咳醒，必要时查血常规看是否为嗜酸粒细胞性哮喘（血嗜酸粒细胞计数升高提示该亚型，超过1.5×10⁹/L时倾向更明确），并查血IgE。若哮喘未控制，应规范使用哮喘治疗；若为2型炎症性哮喘，现有生物靶向药支持，效果良好。肺内病灶方面，16mm×11mm磨玻璃结节伴分叶、血管穿行，确属高危、需警惕早期肺癌，但判断是否干预不能仅凭报告，须亲见影像、并结合前后演变。哮喘患者因反复气道痉挛，更易出现痰栓与炎症性病灶，分析时须审慎。
问：62岁患者，2026年9月确诊肺腺癌ⅣA期，肺门肿块40mm×26mm，ALK融合合并TP53突变，有纵隔淋巴结、寡脑、寡骨转移，除咳嗽外无症状，现服洛拉替尼并注射地舒单抗。服靶向药4~6个月后，建议做“降期手术”吗？有获益吗？
周建娅教授：就现有资料，患者有纵隔淋巴结、脑、骨多脏器寡转移，四期诊断明确；当前洛拉替尼联合骨改良治疗方向正确。服药4~6个月后，第一步是全面评估：脑部病灶是否控制、骨病灶（是否承重骨、溶骨性破坏）范围如何。若整体向好，寡脑转移可考虑加用伽马刀等精准放疗巩固；若肺门肿块控制良好，通常继续观察即可。直接对四期患者行肺部手术“根治”一般并不推荐——靶向治疗、免疫治疗同理。若患者整体控制极佳、仅余1~2个病灶（文献多定义为3~5个以内）且代谢持续活跃、对系统治疗获益有限，在充分理解风险的前提下，可探讨局部治疗（手术、消融或放疗）。具体个案上，若患者主动提出手术意愿且对系统治疗不敏感的残留灶具备可切除性，可与医生沟通尝试，但原则层面并不常规推荐。
结束语
在直播的最后，周建娅教授总结道，ALK阳性肺癌早已不是几个月的事，而是几年甚至十几年、几十年的事。根据2026ASCO公布的CROWN研究7年随访数据，一线使用三代ALK-TKI的无进展生存期高达55%，mPFS向着10年迈进，意味着要像管理高血压、糖尿病一样去管理它：按时服药、定期复查，同时关注身体发出的信号。不必每天活在复发的恐惧里，把注意力从“肿瘤缩小了多少”适当分配到“今天走了多远、心情舒不舒畅、呼吸顺不顺畅”。未来医学界与工业界仍在持续探索，如何让ALK阳性患者活得更长、更好，并让部分深度缓解者安全地降低治疗强度、减少长期潜在毒性。
周建娅 教授
主任医师 博士生导师
- 浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科主任；
- 浙江省呼吸系统疾病临床医学研究中心主任；
- 中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，肿瘤标志物专委会常委；
- 中华医学会呼吸分会烟草病学组委员，医学伦理分会学组委员；
- 浙江省医学会呼吸病学分会副主任委员；
- 浙江省医师协会呼吸医师分会副会长；
- 浙江省医师协会肿瘤精准治疗专委会副会长；
- 浙江省抗癌协会肺癌专委会委员，肿瘤标记物专委会常委；
- 国家药监总局新药核查专员；
- 美国约翰霍普金斯医院Sidney Kimmel癌症中心访问学者；
- 主持国家自然基金3项，发表第一作者SCI论文10余篇，主参多项国际多中心临床试验。
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