55岁的王阿姨，有糖尿病史5年，一直在吃降糖药。一天早上没吃饭就出去买菜，走着走着突然心慌、手抖、出冷汗、头晕、眼前发黑、强烈饥饿感，差点摔倒，幸好旁边有卖早点的，她赶紧吃了两个包子、喝了一杯糖水，十几分钟后才缓过来。回家后测血糖只有2.8mmol/L，医生说：这是低血糖，比高血糖更危险，严重时会昏迷、脑损伤甚至死亡，糖尿病患者要随身携带糖果，学会识别和处理。
低血糖是糖尿病患者最常见的急性并发症之一，也是非糖尿病人群中不少见的问题。今天就给大家讲讲低血糖，以及4个正确应对的方法。
低血糖是什么？有哪些表现和危害
低血糖是指血糖浓度低于正常范围，一般健康人空腹血糖低于2.8mmol/L，糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L即可诊断为低血糖。糖尿病患者由于降糖药（尤其是胰岛素和磺脲类药物）的作用，低血糖的阈值比健康人高，而且危害更大。
低血糖的常见表现：第一，交感神经兴奋症状（早期、轻度）。心慌、心跳加快、手抖、出冷汗、面色苍白、饥饿感强烈、头晕、头痛、乏力、视物模糊、焦虑、烦躁、感觉异常（嘴唇、舌头麻木）。这些是身体发出的'警报'，提示血糖低了，需要立即补充糖分。第二，中枢神经症状（严重低血糖）。如果低血糖没有及时纠正，会出现意识模糊、嗜睡、言语不清、行为异常（像喝醉了一样）、抽搐、昏迷，严重时导致脑损伤、甚至死亡。第三，'无症状性低血糖'。部分长期糖尿病患者、老年人、使用β受体阻滞剂的人，低血糖时没有心慌手抖等交感神经症状，直接表现为意识模糊或昏迷，非常危险，容易被忽视。第四，夜间低血糖。睡眠中发生低血糖，表现为噩梦、出汗、睡衣湿透、晨起头痛、乏力、血糖反而升高（'苏木杰反应'，低血糖后反跳性高血糖），容易被误认为'血糖控制不好'而加药，导致更严重的低血糖。
低血糖的原因：第一，糖尿病患者。①降糖药使用不当：胰岛素或磺脲类药物（格列美脲、格列齐特、格列本脲等）剂量过大、或用药后未按时进食、运动量增加。②进食减少或延迟：节食、挑食、胃口不好、忘记吃饭。③运动量增加：运动消耗过多葡萄糖，未及时加餐。④饮酒：酒精抑制肝糖原分解，空腹饮酒尤其容易导致严重低血糖。⑤肾功能不全：降糖药排泄减慢，容易蓄积。⑥合并其他疾病：肝衰竭、心力衰竭、感染等。第二，非糖尿病患者。①反应性低血糖（餐后低血糖）：多发生在餐后2到4小时，和胰岛素分泌过多、胃排空过快有关，多见于肥胖、多囊卵巢综合征、胃手术后。②空腹低血糖：多为器质性疾病，如胰岛素瘤（胰腺β细胞肿瘤，分泌过多胰岛素）、肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退、严重肝病、肾衰竭、长期饥饿、酗酒、某些药物（喹诺酮类抗生素、β受体阻滞剂等）。③自身免疫性低血糖：体内产生胰岛素抗体或胰岛素受体抗体。
低血糖的危害：第一，脑损伤。大脑几乎完全依赖葡萄糖供能，低血糖持续超过6小时会导致不可逆脑损伤、植物人甚至死亡。第二，心血管事件。低血糖诱发交感神经兴奋，导致心率加快、血压升高、血管收缩，可能诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中，尤其是老年人和有心血管疾病的人。第三，跌倒和外伤。低血糖时头晕、乏力、意识模糊，容易跌倒、骨折、车祸。第四，反跳性高血糖。低血糖后身体分泌升糖激素（肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素），导致血糖反跳性升高，血糖波动大，不利于长期控制。第五，低血糖恐惧。反复低血糖会导致患者不敢降糖、故意多吃，血糖控制变差。
如果出现心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等症状，立即测血糖（糖尿病患者要随身携带血糖仪），如果低于3.9mmol/L，立即按'15-15原则'处理；如果没有血糖仪，按低血糖处理（不要因为'不确定'而拖延）。如果出现意识模糊、昏迷，不要喂食（会呛咳窒息），立即拨打120，静脉推注葡萄糖或胰高血糖素。
注意：①低血糖比高血糖更危险、更紧急，高血糖以年计算危害，低血糖以分钟计算危害。②不要认为'血糖低一点没事'，严重低血糖可以致命。③老年糖尿病患者血糖控制目标可以适当放宽（避免低血糖），不要追求'严格达标'。④反复发生低血糖要及时就医，调整降糖方案。
方法一：急性发作时按'15-15原则'快速补糖
低血糖急性发作时，要快速补充能快速吸收的碳水化合物（葡萄糖），按'15-15原则'处理，这是国际通用的低血糖急救方法。
第一，'15-15原则'。①立即吃15克快速吸收的碳水化合物（葡萄糖），然后等待15分钟，再测血糖。②如果血糖仍低于3.9mmol/L或症状未缓解，再吃15克，再等15分钟，直到血糖恢复正常（大于3.9mmol/L）。③血糖恢复正常后，如果距离下一餐还有1小时以上，再吃15克慢吸收的碳水化合物（如饼干、面包、牛奶），防止再次低血糖。④不要一次吃太多（会导致血糖反跳过高），也不要吃脂肪和蛋白质（如巧克力、坚果、肉类，吸收慢，不能快速升糖）。
第二，适合快速补糖的食物（15克碳水化合物）。①葡萄糖片或葡萄糖粉：最快、最准确，推荐糖尿病患者随身携带。②方糖：3到4块（约15克）。③白糖或蜂蜜：1汤匙（约15克），用温水冲服。④果汁：150到200毫升（约半杯，如橙汁、苹果汁）。⑤可乐或雪碧等含糖汽水：150到200毫升（无糖饮料不行）。⑥糖果：2到3颗硬糖（如水果糖）。⑦饼干：3到4片苏打饼干（吸收稍慢，但方便）。⑧牛奶：250毫升（含乳糖，吸收较慢，适合轻度低血糖或预防）。
第三，不适合低血糖急救的食物。①巧克力、蛋糕、冰淇淋：含脂肪多，吸收慢，不能快速升糖，而且热量高，不适合急救（但可以在血糖恢复后吃一点防止反弹）。②坚果、花生、肉类：蛋白质和脂肪为主，几乎不升糖。③无糖饮料、代糖食品：不含可吸收的糖，不能升糖。④大量米饭、馒头：吸收需要时间，不能'快速'纠正低血糖（但可以在血糖恢复后作为正餐）。⑤酒精：绝对不能用，酒精会加重低血糖。
第四，严重低血糖（意识障碍）的处理。①如果患者意识模糊、嗜睡、不能吞咽，不要喂食喂水（会呛咳、窒息），立即拨打120。②如果有条件且家人受过培训，可以给患者注射胰高血糖素（1毫克，皮下或肌肉注射），10到15分钟后患者清醒后再口服补糖。③到医院后静脉推注50%葡萄糖40到60毫升，然后静脉滴注葡萄糖维持，直到血糖稳定。④如果患者昏迷，将其侧卧（防止呕吐误吸），保持呼吸道通畅，不要强行往嘴里塞东西。
第五，特殊情况。①夜间低血糖：如果夜间出现噩梦、出汗、晨起头痛，夜间2到3点测血糖，如果低，睡前加餐（如一杯牛奶+几片饼干），并咨询医生调整晚餐前或睡前降糖药剂量。②运动后低血糖：运动前测血糖，如果低于5.6mmol/L，运动前加餐；运动中每30分钟补充碳水；运动后12到24小时都可能发生迟发性低血糖，运动后要监测血糖、适当加餐。③饮酒后低血糖：不要空腹饮酒，饮酒时要吃东西，饮酒后睡前测血糖，必要时加餐，服用磺脲类或胰岛素的患者最好不饮酒。④术后或胃旁路术后：容易发生倾倒综合征和反应性低血糖，要少量多餐、避免高糖饮食。
注意：①补糖后一定要等15分钟再测，不要刚吃完就测（血糖还没升上来），也不要等太久。②如果反复补糖3次血糖仍低或症状加重，立即就医。③糖尿病患者外出要随身携带'糖尿病急救卡'（写明姓名、诊断、用药、紧急联系人）和糖果/葡萄糖片。④不要因为'怕血糖高'而低血糖时不敢吃糖，低血糖时吃糖是救命，不是'破戒'。
误区：很多人认为'低血糖时吃巧克力、蛋糕最管用，又甜又顶饿'，巧克力和蛋糕含脂肪多，胃排空慢，葡萄糖吸收慢，不能快速纠正低血糖，等它起效时可能已经昏迷了，低血糖急救要吃'纯糖'（葡萄糖、白糖、果汁），不是'甜食'。也有人认为'低血糖就是饿了，吃顿饭就好了'，轻度低血糖吃点东西确实能缓解，但严重低血糖时吃饭吸收太慢，而且意识不清时不能吃饭，要先快速补糖，血糖恢复后再吃饭，不要用'吃饭'代替'快速补糖'。
方法二：糖尿病患者预防低血糖，调整饮食运动和用药
对于糖尿病患者，预防低血糖比处理更重要，要从饮食、运动、用药、监测四个方面入手，减少低血糖发生。
第一，饮食管理。①规律进餐：每天定时定量吃饭，不要漏餐、不要延迟进餐、不要节食减肥，服用降糖药或胰岛素后必须按时吃饭。②少量多餐：容易低血糖的患者可以在两餐之间和睡前加餐（上午10点、下午3点、睡前），加餐量计入全天总热量，不要额外多吃。③碳水化合物适量：不要过度限制主食（碳水化合物是葡萄糖的主要来源），每天主食量根据体重和活动量定，一般200到300克（生重），不要'不吃主食降糖'。④避免空腹饮酒：饮酒时要吃主食，服用磺脲类或胰岛素者最好不饮酒。⑤运动前加餐：运动前血糖低于5.6mmol/L时，先吃15克碳水化合物再运动。⑥随身携带糖果：外出、运动、上班时随身携带葡萄糖片或糖果，以备不时之需。
第二，运动管理。①运动前测血糖：低于5.6mmol/L先加餐，高于16.7mmol/L且有酮体时不要运动（可能加重高血糖和酮症）。②选择合适的运动：中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车），每周至少150分钟，避免剧烈运动和长时间运动（超过1小时）。③运动时间：餐后1到2小时运动（血糖较高时），不要空腹运动。④运动中补充：长时间运动（超过30分钟）每30分钟补充15克碳水化合物。⑤运动后监测：运动后和运动后12到24小时监测血糖（迟发性低血糖），必要时睡前加餐。⑥避免突然增加运动量：运动量变化时要相应调整饮食和药物，咨询医生。
第三，用药管理。①遵医嘱用药：不要自行增加降糖药剂量、不要自行加用'偏方降糖药'（很多非法添加了格列本脲等强效磺脲类，容易导致严重低血糖）。②了解药物的低血糖风险：胰岛素和磺脲类（格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪）低血糖风险高；二甲双胍、α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂单独使用低血糖风险低，但和胰岛素/磺脲类联用时也会增加低血糖风险。③肾功能不全者要调整剂量：很多降糖药经肾脏排泄，肾功能不全时容易蓄积导致低血糖，要定期查肾功能，在医生指导下减量或换药。④老年患者放宽血糖控制目标：65岁以上老年人、有严重并发症、反复低血糖者，空腹血糖控制在5.6到7.8mmol/L、餐后2小时7.8到11.1mmol/L即可，不要追求'严格达标'（4.4到6.1），避免低血糖。⑤胰岛素注射要准确：核对剂量、轮换注射部位（避免脂肪增生影响吸收）、注射后按时进食，不要在运动部位注射（吸收加快导致低血糖）。
第四，血糖监测。①定期测血糖：尤其是空腹、餐前、餐后2小时、睡前、夜间2到3点（怀疑夜间低血糖时），记录血糖日记。②出现低血糖症状时立即测血糖，明确诊断。③反复低血糖时要加强监测，找出规律（什么时间、什么情况下发生），咨询医生调整方案。④使用动态血糖监测（CGM）：反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖的患者，可以考虑佩戴动态血糖仪，能发现隐匿的低血糖。⑤定期复诊：每1到3个月复诊，查糖化血红蛋白（HbA1c）、肝肾功能，调整治疗方案。
第五，识别和应对'无症状性低血糖'。①长期糖尿病患者、老年人、使用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）的人，低血糖时可能没有心慌手抖，直接意识模糊，要特别警惕。②这些患者要放宽血糖控制目标、加强血糖监测、避免使用强效降糖药。③家人要了解低血糖的表现，发现患者行为异常、嗜睡、答非所问时，立即测血糖、按低血糖处理。④不要独自外出、游泳、开车（低血糖时危险）。
注意：①预防低血糖是糖尿病管理的核心之一，一次严重低血糖可能抵消多年良好血糖控制的收益。②不要因为'怕低血糖'就故意少吃药、多吃饭，导致血糖长期偏高，要在医生指导下找到平衡点。③反复发生低血糖要及时就医，调整治疗方案，不要'硬扛'。④降糖方案的调整要由医生决定，不要自己加减药。
误区：很多人认为'血糖控制得越低越好，空腹4点多才叫控制好'，对糖尿病患者尤其是老年人，血糖过低会导致严重低血糖，危害远大于轻度高血糖，血糖控制目标要个体化，老年人和有并发症者要适当放宽，不要盲目追求'低'。也有人认为'吃二甲双胍不会低血糖，可以随便吃'，二甲双胍单独用确实低血糖风险低，但和胰岛素或磺脲类联用时也会增加低血糖风险，而且二甲双胍过量或肾功能不全时也可能导致乳酸酸中毒，要按医嘱服用，不要自己加量。
方法三：非糖尿病患者查找原因，针对性治疗
非糖尿病患者发生低血糖，尤其是反复空腹低血糖，要警惕器质性疾病，不能只'吃糖缓解'，要查找原因、针对性治疗。
第一，反应性低血糖（餐后低血糖）。①表现：餐后2到4小时出现心慌、手抖、出汗、饥饿，多发生在早餐后，进食高糖食物后更容易诱发，多见于肥胖、胰岛素抵抗、多囊卵巢综合征、胃手术后（倾倒综合征）。②原因：进食后胰岛素分泌过多或延迟，导致血糖下降过快过低。③处理：少量多餐，避免高糖饮食（减少胰岛素大量分泌），主食选择低升糖指数（GI）食物（粗粮、杂粮），增加蛋白质和膳食纤维，避免空腹喝含糖饮料。④如果频繁发作，要做5小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验，明确诊断，排除胰岛素瘤。⑤一般不需要药物，饮食调整即可，严重者在医生指导下用α糖苷酶抑制剂（延缓碳水吸收）。
第二，空腹低血糖（要警惕器质性疾病）。①表现：空腹或夜间发作，症状较重，可能出现意识障碍，进食后缓解，反复发作。②常见原因：胰岛素瘤（胰腺β细胞肿瘤，分泌过多胰岛素，是最常见的空腹低血糖原因，多为良性，手术切除可治愈）、严重肝病（肝硬化、肝衰竭，肝糖原储备不足）、肾衰竭、肾上腺皮质功能减退（Addison病）、垂体功能减退、长期饥饿、酗酒、某些药物（喹诺酮类、β受体阻滞剂、含磺脲类的'降糖中药'）。③检查：空腹低血糖时同时测血糖、胰岛素、C肽、胰岛素抗体，如果低血糖时胰岛素不适当升高（胰岛素/血糖比值升高），提示内源性胰岛素分泌过多（胰岛素瘤）；C肽低而胰岛素高提示外源性胰岛素（人为注射）或胰岛素抗体。④影像学：腹部增强CT或MRI、超声内镜（EUS）、动脉钙刺激试验，定位胰岛素瘤。⑤治疗：胰岛素瘤首选手术切除；药物导致的停药；肝病、肾病、内分泌疾病治疗原发病；不能手术的胰岛素瘤可用二氮嗪、生长抑素等药物。
第三，酒精性低血糖。①表现：空腹大量饮酒后6到24小时出现，症状重，容易昏迷，常被误认为'喝醉了'而延误。②原因：酒精抑制肝糖原分解和糖异生，空腹时肝糖原储备少，容易导致严重低血糖。③处理：立即静脉推注葡萄糖，意识清醒后口服补糖，补充维生素B1（预防Wernicke脑病）。④预防：不要空腹饮酒，饮酒时吃主食，酗酒者要戒酒。
第四，药物性低血糖。①常见药物：喹诺酮类抗生素（加替沙星、左氧氟沙星）、β受体阻滞剂（普萘洛尔，还会掩盖低血糖症状）、含磺脲类的非法'降糖中药/保健品'、抗疟药、大剂量对乙酰氨基酚等。②处理：停用可疑药物，低血糖时补糖，严重时静脉葡萄糖。③预防：用药前看说明书，糖尿病患者用新药时咨询医生或药师，不要吃来源不明的'降糖保健品'。
第五，其他。①自身免疫性低血糖：体内产生胰岛素抗体或胰岛素受体抗体，导致低血糖，需要免疫抑制治疗。②胃手术后低血糖：胃旁路手术、胃大部切除术后，食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，导致餐后低血糖，少量多餐、低碳水饮食可缓解。③婴幼儿和儿童低血糖：要警惕先天性代谢疾病（如糖原累积病、脂肪酸氧化障碍），及时儿科就诊。
注意：①非糖尿病患者反复低血糖，尤其是空腹低血糖，一定要去医院内分泌科详细检查，不要只吃糖缓解，可能背后有胰岛素瘤、肝病、内分泌疾病等需要治疗的原因。②'胰岛素瘤'虽然名字吓人，但多为良性，手术切除后可治愈，关键是早诊断（很多患者被误诊为'癫痫''精神病''脑血管病'多年）。③酗酒者出现意识不清，不要只当成'喝醉了'，要测血糖，排除酒精性低血糖。
误区：很多人认为'低血糖就是没吃饭，吃点糖就好了，不用检查'，偶尔一次因没吃饭导致的低血糖可能没事，但反复低血糖尤其是空腹低血糖，可能是胰岛素瘤等器质性疾病的信号，不检查会延误治疗。也有人认为'心慌手抖就是低血糖，赶紧吃糖'，心慌手抖不一定都是低血糖，甲亢、焦虑、心律失常也会有类似表现，有条件要先测血糖再吃糖，没有血糖仪且症状典型时可以按低血糖处理，但反复发生要就医明确原因。
如果出现以下情况，立即就医或拨打120：第一，低血糖昏迷、意识不清、抽搐（不要喂食，立即打120静脉补糖）。第二，反复补糖后血糖仍低或症状不缓解。第三，糖尿病患者反复发生低血糖（每周超过1到2次），需要调整治疗方案。第四，非糖尿病患者反复发生空腹低血糖（要排除胰岛素瘤等器质性疾病）。第五，夜间低血糖（噩梦、出汗、晨起头痛），需要调整晚餐前或睡前用药。第六，无症状性低血糖（没有心慌手抖直接意识模糊），非常危险，需要调整方案和加强监测。第七，低血糖后出现胸痛、胸闷、肢体无力、言语不清（可能诱发心脑血管事件）。第八，服用降糖药后饮酒出现意识不清（酒精性低血糖）。第九，孕妇发生低血糖（影响胎儿）。第十，儿童反复低血糖（要排除先天性代谢疾病）。
医生会根据血糖、胰岛素、C肽、影像学等检查明确低血糖原因，然后针对性治疗。低血糖可防可治，关键是学会识别、快速补糖、查找原因、预防复发，糖尿病患者要随身携带糖果和急救卡，不要让低血糖成为'隐形杀手'。
心慌出汗、手抖饥饿、眼前发黑，可能是低血糖，比高血糖更危险，严重时会昏迷脑损伤。急性发作时按15-15原则快速补糖（立即吃15克葡萄糖/白糖/果汁/方糖，等15分钟测血糖，仍低再吃15克，恢复后距下一餐1小时以上再吃慢吸收碳水，意识不清不要喂食立即打120，不要用巧克力/坚果/无糖饮料急救）、糖尿病患者预防低血糖调整饮食运动和用药（规律进餐不漏餐、少量多餐睡前加餐、运动前测血糖低于5.6加餐、遵医嘱用药不自行加量、老年人放宽血糖目标、定期监测血糖尤其是夜间、随身携带糖果和急救卡）、非糖尿病患者查找原因针对性治疗（餐后反应性低血糖少量多餐避免高糖、空腹低血糖要查胰岛素瘤做腹部CT和胰岛素C肽、酒精性低血糖不要空腹饮酒、药物性低血糖停可疑药、反复发生一定要就医不要只吃糖），这4个方法能正确应对低血糖。记住，低血糖是急症，吃糖是救命，不要因为'怕血糖高'而不敢吃。
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