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一线方案更替后脓肿率持平，儿童复杂性阑尾炎风险焦点转向术中严重度。
撰文 | 安安
在儿童复杂性阑尾炎管理中，术后腹腔脓肿是临床最关注的并发症之一。当脓肿发生率出现波动时，经验性抗生素方案常成为被调整的环节。然而，近期，BMJ 发表的一项回顾性前后对照研究提示：将儿童复杂性阑尾炎的一线方案从阿米卡星+甲硝唑改为氨苄西林-舒巴坦后，腹腔脓肿发生率并未显著改变；术中广泛性腹膜炎反而成为独立相关因素。这一结果促使我们重新审视：术后脓肿风险的主要驱动因素，究竟是抗生素选择，还是疾病严重度与感染源控制[1]？
真实世界前后对照：220 例患儿，两时期基线并不相同
研究在哥伦比亚波哥大一家三级大学医院开展，其纳入1 月龄至 18 岁以下、接受手术的复杂性阑尾炎患儿。其以儿童复杂性阑尾炎一线经验性抗生素方案调整为分界，将患儿划分为两个连续时期，时期1 为 2021 年 1 月 1 日至 2023 年 2 月 12 日，一线方案为阿米卡星+甲硝唑；时期 2 为 2023 年 2 月 13 日至 2025 年 1 月 1 日，改为氨苄西林-舒巴坦。排除非复杂性阑尾炎、术后直接出院、转院及记录不全者。研究最终纳入220 例患儿（时期1 ：117 例；时期2 ： 103 例）。主要结局是腹腔脓肿，次要结局包括再干预、术后发热、手术部位感染、伤口裂开、再入院、PICU 入住、抗生素升级和住院时长；采用多变量 logistic 回归分析脓肿相关因素。
需要强调的是，两个时期基线并不相同。时期2 的 CT 使用更多（24.3% vs 6.8%），腹腔镜比例更高（95.1% vs 82.9%），术中广泛性腹膜炎更常见（56.3% vs 30.8%），发热更常见（70.9% vs 55.6%），PICU 总入住率更高（16.5% vs 0.9%），手术时间也更长（64 min vs 54 min）。这些差异提示，时期 2 的病例组合可能更重，诊疗实践也在变化。因此，组间结局差异不能简单归因于抗生素方案本身。
主要结局：脓肿率几乎持平，广泛性腹膜炎独立相关
在主要结局方面，两时期腹腔脓肿发生率相近：时期1为19.7%（23/117），时期2为19.4%（20/103），差异无统计学意义（p>0.999）。多变量模型中，时期2方案与脓肿形成无独立关联（OR=0.72，95%CI 0.34–1.51，p=0.384），而术中广泛性腹膜炎与脓肿形成独立相关（OR=3.13，95%CI 1.48–6.62，p=0.003）；有广泛性腹膜炎者脓肿率为29.8%，无者为11.9%。
为评估方案时期与脓肿风险的关联是否在不同严重度层中一致，研究进一步进行了预设亚组分析。在广泛性腹膜炎患者中（n=94），两时期脓肿率分别为30.6%和29.3%，调整后OR=0.97（95%CI 0.38–2.47），差异仍无统计学意义，提示该高危层的脓肿风险未因方案更替而改变。在无广泛性腹膜炎者中（n=126），时期2脓肿率数值上更低（14.8% vs 6.7%），但差异未达统计学显著（p=0.253），因此只能视为探索性信号，不能据此推断新方案更优。此外，研究显示，无论方案时期如何，脓肿一旦发生，临床负担明确：脓肿患者中位住院时间延长至12.5天（无脓肿者为4.9天），且60.5%需要再干预。
次要结局与微生物：差异更像病例组合和诊疗实践，而非抗生素疗效
主要结局之外，次要结局和微生物数据同样需要谨慎解读，因为它们既可能反映抗生素方案差异，也可能反映病例组合和诊疗实践变化。研究显示个别次要结局存在差异。术后发热在时期1 更常见（5.1% vs 0%，p=0.031），腹腔镜再干预在时期2 更常见（6.8% vs 0.9%，p=0.027），经皮引流在时期 1 数值更高（13.7% vs 5.8%，p=0.071），但未达统计学显著。手术部位感染、伤口裂开、开腹再干预、再入院和总住院时长无显著差异。PICU 入住时期 2 明显更高（16.5% vs 0.9%），但研究认为这更可能反映基线严重度增加，而非抗生素方案差异；时期2 的 17 例 PICU 入住中，12 例与术后并发症相关。
此外，抗生素升级在时期1 更频繁（60.7% vs 29.1%）。在升级预测模型中，广泛性腹膜炎（OR=8.29，95%CI 3.36–20.47）和腹腔脓肿（OR=9.25，95%CI 3.45–24.81）是主导因素；时期 2 与更低升级概率相关（OR=0.08，95%CI 0.03–0.20），研究着解释为基线治疗策略差异，而非抗生素疗效差异。
微生物方面，腹腔液培养时期1 仅 9 例、时期 2 有 48 例，大肠埃希菌均为主要病原体，两组均检出产 ESBL 菌株。时期 2 的 44 份阳性培养中，大肠埃希菌对氨苄西林-舒巴坦敏感 54.5%、中介 20.5%、耐药 25.0%。培养率差异限制了跨时期比较，相关结论应视为探索性。
临床启示与边界：优先严重度评估和感染源控制，而非只改抗生素
这项研究并未证明氨苄西林-舒巴坦与阿米卡星+甲硝唑等效或更优，也不能否定经验性抗生素的重要性。它更支持的是：在小儿复杂性阑尾炎中，疾病严重度——尤其是术中广泛性腹膜炎——是术后脓肿的主要相关因素。临床应优先早期严重度评估和感染源控制；对广泛性腹膜炎患者，应更密切监测、降低影像随访阈值，并尽早依据培养结果调整抗生素。经验性抗生素选择仍应基于局部微生物监测和抗菌药物管理原则。
同时，研究局限也需明确：回顾性前后对照设计易受残余混杂影响；培养率差异大；次要结局可能样本量不足；坏疽性阑尾炎的定义可能影响外推；结果主要适用于相似的三级儿科转诊中心。研究强调，这些发现应视为假设生成，需前瞻性研究确认。
对临床实践而言，降低术后脓肿风险的重点，可能更应放在早期识别高严重度病例和做好感染源控制上，而非仅调整经验性抗生素方案。
参考文献：
[1] Camacho-Cruz J, Vasquez-Hoyos P, Beltran-Echeverry ML, et al. Postoperative outcomes following institutional antibiotic protocol changes in complicated pediatric appendicitis. World J Pediatr Surg. 2026;9:e001178. doi:10.1136/wjps-2026-001178.
责任编辑：蔡璇
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