近日，在“健康中国行动·强基科创赋能项目”北京区域交流会上，北京市通州区梨园镇梨园社区卫生服务中心党支部书记甘静雯分享了《糖尿病治疗的临床惰性及解决之道》，并在媒体现场互动环节，介绍了其带领团队将慢性病共同照护打造成“有标准、有体系、有口碑、可推广”的成熟模式。近日，本报记者对话甘静雯，听她讲述基层慢性病管理改革背后的故事。
图为甘静雯每月组织社区卫生服务中心医护人员进行糖尿病共同照护病例研讨，以提升慢性病管理实效。
破局：从“没人信”到“有体系”
早些年，梨园社区卫生服务中心推行糖尿病共同照护、慢性病精细化管理时，阻力非常大。居民普遍认为社区随访意义不大，团队成员也都轻随访。甘静雯则认为，社区服务不能只“坐堂看病”，更要为居民提供持续性的健康照护服务。
她带领团队从最难处突破：对外主动入户沟通，开展健康科普，逐步扭转居民的固有观念；对内统一全员服务理念，从零打磨标准化随访和宣教流程。如今中心已形成以家庭医生签约为核心的常态化服务体系，严格落实规范随访、双向转诊、上门巡诊、家庭病床开设等服务，常态化开展慢性病并发症早期筛查，组建慢性病患者同伴支持小组，联动社工、志愿者打造“梨康情暖”特色服务品牌，推出个性化点单式签约服务包，精准匹配不同居民的健康需求。
攻坚：照护模式蹚出新路
刚开始，社区卫生服务中心面临优质资源不足、诊疗能力薄弱、患者不愿在社区就医等难题。甘静雯认为，基层医疗不能被动等待，必须自建服务体系。团队主动对接医联体，争取三甲医院专家到社区带教，以常态化的随访赢得患者信任，最终探索出成熟的基层慢性病管理模式：一是联动接力照护模式，形成“大病向上转诊、慢性病社区留守、康复回归社区”的闭环诊疗体系；二是构建联动服务机制，填补高龄、独居、多病共存特殊人群的健康照护空白；三是推行慢性病同伴支持自我赋能模式，通过患者带动患者、互相监督的方式，有效解决慢性病患者就医依从性差的行业难题。凭借服务创新，中心先后获评全国标准化代谢性疾病管理中心（MMC）“1+X”特色社区、全国基层呼吸健康规范化照护优秀单位。
升级：从“做起来”到“做精细”
记者了解到，这些年来，社区卫生服务中心工作成效显著，家庭医生签约服务覆盖近10万居民，并发症发生率、重症住院率明显下降，居民大多不再抵触随访。但难点仍在，比如基层医护人员紧缺等。甘静雯带领团队积极应对：对内优化分工，开展常态化培训；对外依托医联体带教，转变居民观念；在信息化建设上，高血压监管信息系统已建设完成，并在区内推广应用，慢性病一站式家医健康管理中心也于去年通过验收、达到合格标准，下一步将继续打通数据壁垒。后续还将继续推进数字化智慧医疗和风险预警系统建设，深耕多病共存整合照护，扩大居家照护覆盖面，坚持关口前移，推动服务从“治病为主”向“防治结合”转变，当好居民最可靠的“健康守门人”。
文：刘洋
编辑：刘洋
审核：李天舒