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多巴胺乙酰胆碱失衡：DEACMP 治疗中不可忽视的姿势异常并发症
撰文 | 医学界报道组
病例回顾[1]
70岁的老先生，在经历了一次一氧化碳中毒后，生活本已逐渐回到正轨。中毒后第2天意识就完全恢复，7天后顺利出院，家人松了一口气。
但一个月后，问题来了。
家属发现他动作越来越慢，翻身、起立、走路都变得吃力，表情也少了，像戴了一副面具。到医院一查，头颅MRI显示双侧大脑半球白质对称性异常信号，结合明确的一氧化碳中毒史，诊断为“一氧化碳中毒迟发性脑病（DEACMP）”，并伴有帕金森综合征和认知功能下降。
图1 一氧化碳中毒迟发性脑病患者头颅磁共振成像。弥散加权成像（A）及T2液体衰减反转恢复序列（B）显示双侧大脑半球白质对称性异常信号[1]
医生给他用了左旋多巴/苄丝肼改善运动症状，同时加用多奈哌齐改善认知。用药2周后，认知确实有好转——简易精神状态检查量表评分从16分升到19分。但与此同时，一个更奇怪的现象出现了：他的头颈和躯干开始不自觉地向右偏斜，走路时尤其明显，坐位时躯干偏斜角度达到16.5°，立位时16.0°，躺下时却完全消失。
这种“坐着站着歪，躺下就正”的表现，在医学上有一个形象的名字——比萨综合征（PS）。
什么是比萨综合征？
比萨综合征是一种轴性姿势异常，表现为头颈及躯干向一侧侧屈，并伴有轻度轴向旋转。它通常在坐位、立位或行走时出现或加重，卧位时可明显缓解。因为患者身体像比萨斜塔一样倾斜，故得此名。
这种综合征最初见于抗精神病药物相关肌张力障碍，后来在帕金森病、阿尔茨海默病、路易体痴呆及其他继发性帕金森综合征中也有报道[2-6]。但在一氧化碳中毒迟发性脑病的治疗过程中出现，此前尚未见报道。
问题出在哪里？
仔细分析这位老先生的用药，线索逐渐清晰。
他同时使用了两种药：左旋多巴/苄丝肼和多奈哌齐。前者补充多巴胺，改善帕金森症状；后者是胆碱酯酶抑制剂，通过提高突触间隙乙酰胆碱水平来改善认知。
问题恰恰出在这里。
在大脑中，乙酰胆碱和多巴胺之间存在一种动态平衡。多奈哌齐提高乙酰胆碱水平，在认知相关脑区（如海马、皮质）带来认知获益；但在基底节环路中，胆碱能活性增强会相对抑制多巴胺能神经传递。对于多巴胺储备本已不足的继发性帕金森综合征患者，这种递质失衡极易诱发或加重轴性肌张力障碍及姿势异常[7,8]。
换句话说，多奈哌齐让他的认知变好了，却让他的运动症状恶化了。统一帕金森病评定量表第Ⅲ部分（UPDRS-Ⅲ）评分从15分升到26分，客观反映了这一运动功能的恶化。
一个关键的动作：停药并调整方案
明确问题后，医生做了一个关键决定：停用多奈哌齐，同时将左旋多巴/苄丝肼增量至每日左旋多巴等效剂量300mg。
10天后，奇迹发生了。
患者的运动迟缓、肌强直及步态启动困难均明显减轻，坐位、立位行走时的躯干侧屈也显著改善。自然步态直线行走时起步顺利，步幅增大，躯干侧屈基本消失。电话随访中，家属反馈日常生活活动能力和行走稳定性持续改善，未再出现躯干侧屈复发，认知功能也没有明显减退。
从“给药—出现症状”到“撤药—症状缓解”，这种动态关系是临床判定药源性的核心依据。虽然药物再激发试验能为因果推断提供最强证据，但考虑到老年患者再次暴露于诱发药物可能面临PS复发甚至不可逆损害的风险而在临床实践中未予实施。
这个病例给我们的三点启示
第一，对于一氧化碳中毒后出现迟发性帕金森样症状并伴认知功能下降的患者，在启用胆碱酯酶抑制剂后应加强短期随访，特别关注步态启动、轴性肌张力和躯干姿势变化。认知改善固然重要，但不能以运动功能恶化为代价。
第二，一旦出现比萨综合征表现，应在卧位、坐位、立位和行走状态下进行动态观察。这一点至关重要——固定性脊柱侧弯或骨关节畸形无论体位如何变化都持续存在，不会因卧位而消失。而比萨综合征卧位时偏斜消失，这一特征性体征强烈提示其为功能性姿势异常，而非固定骨性畸形[9-10]。
第三，若怀疑药物诱发或加重比萨综合征，应尽早调整方案，避免姿势异常持续存在并演变为难以逆转的畸形。本例患者在停药并调整左旋多巴剂量后10天内显著缓解，说明及时识别和个体化调整治疗，可能是阻断其进展的关键。
这个病例的诊疗也存在一定局限性。受限于回顾性病例观察性质及患者症状改善后未能返院复查，未能获取躯干肌群的肌电图数据，也缺乏后续量表及影像学评估。但经电话和视频随访，患者家属反馈日常生活活动能力及行走稳定性持续改善，视频清晰显示步态及躯干姿势的实质性好转，在一定程度上弥补了量化数据的缺失。
对于一氧化碳中毒迟发性脑病患者而言，治疗往往需要在改善认知与控制运动症状之间权衡。多奈哌齐等胆碱酯酶抑制剂对合并认知障碍者可能带来短期认知获益，但在同时累及皮质及皮质下结构的弥漫性脑病患者中，单药干预难以实现全脑获益。治疗决策必须在认知改善与运动风险之间进行个体化权衡，而不应局限于单一症状维度。
这个罕见病例提醒我们，对DEACMP患者应用认知改善药物和多巴胺能药物时，应警惕比萨综合征这一可逆但可能被忽视的并发症。及时识别和个体化调整治疗，可能是阻断其进展的关键。
参考文献：
[1]苏洲, 郑越昌, 彭俊宇, 等. 一氧化碳中毒迟发性帕金森综合征合并可逆性比萨综合征1例[J]. 中华神经科杂志, 2026, 59(10): 1092-1096.
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[9] Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, et al. Postural deformities in Parkinson′s disease[J]. Lancet Neurol, 2011, 10(6): 538549.
[10]Barone P, Santangelo G, Amboni M, et al. Pisa syndrome in Parkinson′s disease and parkinsonism: clinical features, pathophysiology, and treatment[J]. Lancet Neurol, 2016, 15(10): 10631074.
责任编辑：老豆芽
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