*仅供医学专业人士阅读参考
作者：常怡勇
《NCCN胰腺腺癌指南》（2026.V4）版[1]已于2026年9月正式发布。
图1 NCCN胰腺腺癌指南（2026.V4）
这一版最核心的变化是达拉索拉西布（Daraxonrasib）正式进入转移性、复发性和后续治疗推荐。与此同时，可切除性判断、新辅助治疗、术后辅助、局部晚期处理等仍然存在大量临床痛点问题。本文梳理临床中最常遇到的决策难题与V4更新要点，为临床诊疗提供实用参考。
1、 可切除性判断
1. 影像边界——可切除性应由多学科讨论决定
胰腺癌可切除性判断依赖高质量多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）胰腺协议，必要时补充磁共振成像（MRI）。但临床痛点在于：交界可切除与局部晚期的界限常因血管接触角度、轮廓不规则、血栓等因素而模糊。指南明确，可切除性应在年胰腺切除量不少于15-20例的中心经多学科讨论达成共识[1]。
表1 可切除性定义与决策 [1]
2. 腹腔镜分期开展时机
对胰腺体尾部病变、糖类抗原19-9（CA19-9）显著升高、影像结果不确定或存在高转移风险特征的患者，可选择性开展诊断性腹腔镜分期排查隐匿转移；腹腔冲洗细胞学阳性等同于M1期 [1] 。
2、 新辅助治疗
1. 新辅助治疗适宜人群
可切除者若存在高风险特征，或交界可切除者，优先新辅助。PREOPANC研究显示，新辅助吉西他滨为基础化放疗较直接手术改善总生存 [2] 。
2. 方案选择
首选FOLFIRINOX（亚叶酸钙/氟尿嘧啶/伊立替康/奥沙利铂）或 mFOLFIRINOX（改良FOLFIRINOX）、白蛋白结合型紫杉醇/吉西他滨，可±巩固化放疗。BRCA1/2或PALB2突变者可选顺铂/吉西他滨。PAXG（顺铂/白蛋白结合型紫杉醇/卡培他滨/吉西他滨）为特定情况有用 [1] 。（注：NCCN指南的方案名称中，「/」表示联合用药，功能上就是「+」的意思，不是「或」）
表2 新辅助系统治疗 [1]
3. 新辅助后的评估应答
不能只看影像。指南推荐综合实体瘤疗效评价标准（RECIST）、CA19-9、正电子发射断层扫描（PET）代谢应答和临床状态。显著应答者可手术；最小应答者可选手术或换方案；进展但不妨碍手术者换新辅助；进展妨碍手术者按局部晚期或转移处理 [1] 。
表3 新辅助后应答与处理 [1]
4. 临床补充要点
新辅助前必须获得病理诊断，优先超声内镜（EUS）引导活检。若黄疸需先胆道引流，优选自膨式金属支架。新辅助系统化疗总疗程建议不超过6个月，根据治疗应答个体化调整；手术宜在末次治疗结束后4-8周开展。对于交界可切除患者，若新辅助后影像仍显示血管接触，但CA19-9显著下降、PET代谢缓解，仍可考虑手术，但需在年胰腺切除量≥15–20例的中心评估 [1] 。
3、 术后辅助：方案、时机与放疗角色
辅助治疗应在术后充分恢复后启动，理想在12周内。首选卡培他滨/吉西他滨或mFOLFIRINOX，均为Category 1 [3,4] 。RTOG 0848提示：术后放疗在淋巴结阳性亚组观察到潜在获益，整体人群OS没有差异；因此术后放疗仅用于存在高危局部复发风险特征的患者 [5] 。
表4 术后辅助方案
临床补充要点
术后辅助前应重新基线评估：腹部胰腺协议CT、胸部/盆腔CT增强、CA19-9。若术前未做遗传检测和分子检测，应补做。辅助化疗总疗程通常6个月。若患者接受过新辅助化疗，术后辅助方案应根据新辅助应答、体能状态（PS）和耐受性个体化选择 [1] 。
4、 转移性一线：三足鼎立与PS分层
1. 好PS 0–1治疗选择
FOLFIRINOX [6] 、白蛋白结合型紫杉醇/吉西他滨 [7] 、NALIRIFOX（脂质体伊立替康/氟尿嘧啶/亚叶酸/奥沙利铂） [8] 均为Category 1首选。三者无直接头对头比较，需结合PS、胆道引流、营养状态、毒性谱选择。
2. PS 2和PS 3治疗选择
PS 2患者可选白蛋白结合型紫杉醇/吉西他滨、卡培他滨、CAPEOX、FOLFIRI、FOLFOX或吉西他滨。PS 3以姑息支持为主，可考虑单药吉西他滨或卡培他滨 [1] 。若存在高度微卫星不稳定（MSI-H）、错配修复缺陷（dMMR）或高肿瘤突变负荷（TMB-H），可选用帕博利珠单抗；若存在NTRK融合、RET融合、BRAF V600E突变等，可选择相应靶向药物 [1] 。
表5 转移性一线推荐方案 [1]
5、 V4核心更新：达拉索拉西布的地位
1. 推荐场景
V4将达拉索拉西布纳入多个场景：
• 转移复发术后<6个月，换用达拉索拉西布为Category 1；
• 局部晚期/转移/复发后续治疗：好/中等PS，Category 1（Preferred，首选），差PS 3，Category 1（Useful in Certain Circumstances，特定情况下选用）；
• 转移一线好PS 0-1：Category 2B（Useful in Certain Circumstances，特定情况下选用）；中间PS 2、差PS 3：Useful in Certain Circumstances（特定情况下选用）[1] 。
表6 达拉索拉西布推荐场景 [1]
注：本药物仅限KRAS G12C突变胰腺腺癌患者使用
2. 疗效与安全性
III期研究显示，达拉索拉西布对比化疗，中位OS13.2 vs 6.6个月，中位无进展生存期（PFS）7.3 vs 3.5个月，客观缓解率（ORR）31.6% vs 11.2% [9] 。早期研究也显示其在RAS突变胰腺癌中有效 [10] 。常见≥3级不良事件（AE）为皮疹、口腔炎，需按靶向毒性管理。
3. 临床决策要点
达拉索拉西布尚未取代一线首选方案。对于一线治疗失败、PS仍可耐受的患者，后续治疗优先考虑达拉索拉西布。术后<6个月复发者，直接换用达拉索拉西布，不必重复既往方案。用药期间需监测皮疹、口腔炎、肝功能等，按说明书和NCCN 靶向毒性管理原则处理 [1] 。
六、局部晚期与放疗：适应证、剂量、靶区
放疗适用于可切除/交界可切除、辅助、局部晚期、姑息和复发。调强放疗（IMRT）优于三维适形放疗（3D-CRT）。立体定向体部放疗（SBRT）可用于局部晚期或姑息止痛 [1] 。
表7 放疗场景与剂量 [1]
临床补充要点
局部晚期患者若PS好，首选诱导化疗4-6周期，无进展者可行化放疗或SBRT。若原发灶为唯一进展部位且未放疗，可考虑化放疗或SBRT。放疗靶区应参考「Triangle Volume」和区域淋巴结区，但选择性靶区照射仍有争议 [1] 。
7、 支持治疗与随访：最容易被忽略的痛点
胆道梗阻首选内镜金属支架；胃出口梗阻可选胃空肠吻合或肠内支架；血栓栓塞首选低分子肝素（LMWH），疼痛可早期行EUS引导腹腔神经丛毁损，胰酶替代每餐至少48,000单位脂肪酶 [1] 。随访推荐CA19-9（Category 2B）和胸部/腹部/盆腔CT或MRI。循环肿瘤DNA（ctDNA）用于微小残留病灶（MRD）监测尚无共识推荐 [1] 。
结语
综合来看，NCCN胰腺癌2026.V4版本的核心变化集中在达拉索拉西布的分层推荐，同时也进一步厘清了胰腺癌可切除性评判、新辅助治疗应答评估、术后辅助及放疗的临床边界。临床实践中不能仅依靠影像判断可切除状态，新辅助后需结合影像、肿瘤标志物与代谢指标综合评估疗效；达拉索拉西布仅限KRAS G12C 突变患者，需严格区分一线与后线的证据等级。以上内容均为美国指南学术解读，部分药物国内尚未获批相应适应证，仅供临床医师参考，实际诊疗需结合患者个体情况开展多学科讨论，并同步参考国内胰腺癌诊疗指南。
参考文献：
[1] Ko AH, Malafa MP, Aguilera T, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma, Version 4.2026. National Comprehensive Cancer Network. 2026.
[2] Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy versus upfront surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer: long-term results of the Dutch randomized PREOPANC trial. J Clin Oncol. 2022;40:1220-1230.
[3] Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2017;389:1011-1024.
[4] Conroy T, Castan F, Lopez A, et al. Five-year outcomes of FOLFIRINOX vs gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer: a randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2022;8:1571-1578.
[5] Abrams RA, Winter KA, Goodman KA, et al. NRG Oncology/RTOG 0848: results after adjuvant chemotherapy+/-chemoradiation for patients with resected pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol. 2024;42 (16 Suppl):4005. [Abstract; unpublished full-text]
[6] Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011;364:1817-1825.
[7] Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med. 2013;369:1691-1703.
[8] Wainberg ZA, Melisi D, Macarulla T, et al. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in treatment-naive patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (NAPOLI 3): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2023;402:1272-1281.
[9] O'Reilly EM, Wainberg ZA, Hendifar AE, et al. Daraxonrasib or chemotherapy in previously treated metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2026;395:325-337.
[10] Wolpin BM, Park W, Garrido-Laguna I, et al. Daraxonrasib in previously treated advanced RAS-mutated pancreatic cancer. N Engl J Med. 2026;394:1790-1802.
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