2026年8月19日，国家医保局正式公布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），明确到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，提出“公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保”总体目标，推动医保事业实现从“有医保”到“好医保”的历史性跨越。这既是一份关系13亿多参保人切身利益的纲领性文件，更是一份向全社会作出的庄严承诺，《规划》把便民服务送到群众家门口，让参保人共享健康红利，让医保改革的温暖直抵人心。
一、站位全局，在“十五五”坐标系中读懂医保公共服务新使命
“十五五”时期，是我国全面建设社会主义现代化国家的关键时期，也是人口老龄化程度加深、群众就医需求持续释放的五年。到2030年，公平医保普惠均衡，基本医保公共服务可及性进一步增强。在这一时代坐标下，《规划》把“健全医保公共服务体系”摆到了前所未有的战略高度。
从宏观维度看，健全医保公共服务体系是扎实推进共同富裕的内在要求。从改革维度看，这是发挥医保在三医协同中牵引作用的关键抓手。医保一端连着群众诉求，一端连着医药机构与医药产业，公共服务的提质增效将带动整个医药卫生体制改革的系统集成。从发展维度看，这是适应数字经济时代的必然选择。
二、前瞻布局，数智赋能勾勒医保公共服务新蓝图
《规划》从8个方面提出26条务实举措，其中关于公共服务体系的前瞻性部署，可以概括为“六位一体”的战略布局。
第一，服务体系更完备——打通“最后一公里”。《规划》提出推进医保强基工作，着力构建覆盖全国4万余个乡镇（街道）、60万余个村（社区）的基层医保服务网络，积极支持基层医保服务站点建设。第二，办事流程更高效——深化“高效办成一件事”。在全国28项高频医保服务事项清单基础上，推动地方清单、办事指南统一规范；在24项“一件事”基础上进一步扩围升级，不断压缩办理时限、简化办事流程。从“群众跑腿”到“数据跑路”，从“多头办理”到“一窗受理”，医保经办将迎来革命性重塑。第三，服务手段更智慧——全面建成便捷支付体系。《规划》明确，力争用3年全面建成医保便捷支付体系，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点堵点。目前，全国超12.36亿人开通使用医保码，医保码日均结算超过1450万人次，就医买药实现扫码直接结算，医保政务服务线上可办率从2020年的55%增长至2024年的92%。同时加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能客服，让AI成为每位参保人的“专属医保顾问”。第四，报销结算更舒心——异地就医“动动手指就搞定”。完善跨省联网定点医药机构管理，更加“重质量、优布局、严管理”。推进异地就医费用纳入本地同质化管理。完善跨省异地就医违规费用退回参保地工作机制。持续开展异地就医结算资金监测和运行分析。截至2025年底，全国跨省联网定点医药机构达65.58万家，其中跨省联网定点医疗机构24.18万家，跨省联网定点零售药店41.40万家。2025年，全国住院费用跨省直接结算1582.30万人次，基金支付1620.05亿元；全国门诊（包含普通门诊、门诊慢特病、药店购药）费用跨省直接结算2.92亿人次，基金支付455.01亿元。到“十五五”末，跨省直接结算成功率将保持稳定在95%左右，“候鸟老人”“异地务工”群体的报销烦忧将成为历史。第五，基金运转更顺畅——“结算准、拨付快”。《规划》设定硬指标：即时结算医保基金支出覆盖率从2025年的70%左右提高到80%以上；推动实现即时结算医保资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。这一系列举措，既缓解了医药机构资金周转压力，也让群众享受到更加流畅的结算服务。第六，数智赋能更深入——开启“个人医保云”时代。《规划》明确，强化经办全业务全流程智能审核体系建设。深化区块链、大数据、云计算、人工智能等技术应用，探索建设个人医保云。部署建设“个人医保云”，经个人授权同意后，为参保人提供包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案等的个人医保服务；依托医保码、社会保障卡，为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查询服务。这是医保公共服务从“被动响应”向“主动关怀”的根本性转变。
三、贴近民心，五大民生实事直击群众“急难愁盼”
《规划》特别设置民生实事专栏，用五项含金量极高的务实举措，把“以人民为中心”的发展思想镌刻在每一项具体政策中。民生实事一：全民参保巩固提质。深化“一人一档”全民参保数据库应用。数据显示，2025年全国基本医疗保险参保133069.39万人，参保率巩固在95%。"十五五"期间，将落实持居住证参加基本医疗保险政策，鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险，明晰用工方和平台企业缴费责任。新生儿“出生一件事”联办让“出生即参、待遇即享”成为现实，长期护理保险制度将从目前覆盖92个统筹地区扩展至全国所有统筹地区。民生实事二：购药百事通。完善应用比价工具，实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒、价格趋势分析等功能。持续优化医保药品云平台，依托医保地图、外配处方、在线购药、药品库存等功能信息，实现智能寻药、购药、配药、送药。群众买药，从此“价比三家”只需动动手指。民生实事三：医保助力基层卫生专项行动。《规划》明确，把符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点管理，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上。民生实事四：规范异地就医直接结算管理。2025年一季度，全国跨省异地就医直接结算惠及参保群7075.26万人次，为群众减少垫付469.92亿元，较2024年同期分别增长37.97%、11.44%。2025年全年，跨省异地直接结算（含住院、普通门诊、门慢门特和药店购药）3.08亿人次，减少垫付2075.06亿元，住院费用跨省直接结算率已达到90%。门诊慢特病跨省费用直接结算已扩展到慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等10个病种。《规划》进一步明确，将严格落实“先备案、后结算”，对临时外出就医人员完善差异化的报销政策；扩大异地直接结算险种范围，指导有条件的地方按照“先省内后跨省、先住院后门诊”的原则，开展生育医疗相关费用异地直接结算试点；全面实现职工基本医疗保险个人账户跨省共济费用清算。民生实事五：个人医保云。加强个人医保服务，经个人授权同意后，提供包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案等的个人医保服务，加强医保信息与居民电子健康档案的互联互通共享。探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、与其他医疗保障同步结算等服务。每一位参保人将拥有自己的“医保数字孪生”，健康管理从此有了“全天候管家”。
四、制度护航，多层次保障体系构筑民生兜底防线
健全的公共服务体系，离不开坚实的制度根基。《规划》着眼“十五五”乃至更长时期，构建了多层次医疗保障体系的“四梁八柱”：
基本医保三重保障稳居主体地位。持续提升全民医保参保质量，优化完善可持续筹资机制，均衡个人、用人单位和政府筹资责任。报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平；推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一；到2029年基本实现省级统筹。职工医保和城乡居民医保目录内住院费用基金支付比例分别稳定在80%和70%左右，让群众吃下“定心丸”。
大病保险与医疗救助夯实托底功能。规范城乡居民大病保险、职工大病保险和大额医疗费用补助制度，对高额医疗费用患者进一步梯次减负；完善医疗救助制度，做好救助对象信息共享，坚持分层分类救助，落实分类资助参保，切实减轻困难群众医疗费用负担。
商业医疗保险补齐多元需求短板。《规划》特别强调商业医疗保险的补充保障作用，鼓励商保与基本医保衔接互补，将医疗新技术、新服务、新药品、新器械纳入商保保障，并推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。这既满足了群众多样化保障需求，也为医药创新注入了新动能。
长期护理保险开启独立建制。作为专项制度安排，长期护理保险单独部署实施。《规划》明确到2030年从覆盖92个统筹地区到覆盖所有统筹地区。一个失能老人，过去可能全家停工照顾，或自费请护工，动辄每月七八千甚至上万；长护险的全面建立，将用互助共济的方式，把“失能照护”这块最贵的风险接过去一部分，长护险千亿级资金注入将使其成为基本医保外第二大社会保险支付方。
生育津贴直发个人全覆盖。《规划》明确，生育津贴直接发放到个人将实现所有统筹地区全覆盖（2025年基数为90%统筹地区实现）。同时推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”，将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围，探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。
慈善捐赠与医疗互助形成综合合力。引导慈善组织等社会力量参与多元医疗救助保障工作，健全多元化医疗救助体系，推进疾病应急救助、职工医疗互助、社会捐赠、慈善帮扶等协同参与，构建政府主导、多方参与、衔接顺畅、精准高效、可持续的多元化医疗救助体系。
五、展望未来，以“医保之治”助推“中国之治”
《规划》的深远意义，不仅在于未来五年怎么办医保，更在于为2035年基本实现社会主义现代化、建成健康中国奠定坚实的制度基础。
从“有得保”到“保得好”，这是“十五五”医保公共服务最核心的质性飞跃。当“家门口”的村卫生室都能刷卡结算，当跨省就医不再需要垫付跑腿（2025年全年减少垫付2075.06亿元），当药品价格一键可查、实时比对，当AI客服24小时解答政策疑问，医保公共服务将真正实现“无处不在、无时不有、无微不至”。
从“保基本”到“高质量”，《规划》不再片面追求参保率和基金结余的“数量”提升，而是更加注重制度运行的质量和保障水平的提升。即时结算覆盖率从约70%提升至80%以上，生育津贴直接发放到个人实现所有统筹地区全覆盖，这些量化指标的背后，是医保治理能力的现代化跃升。
从“单兵突进”到“三医协同”，《规划》把深化医药服务改革摆在突出位置，统筹规范医保目录管理、深化支付方式改革、推进医疗服务价格改革、支持医药创新高质量发展。在坚持“保基本”基础上，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，用好项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。
从“数据孤岛”到“数智融合”，建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”建设应用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。《规划》明确，到2030年大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用，“三医”协同发展和治理机制更加完善，全流程、全链条、全方位的医保科学体系基本建立。
医疗保障制度的每一次变革，都承载着人民对美好生活的向往。《全民医疗保障"十五五"规划》的发布，标志着我国医保事业进入了“数智赋能、提质增效、温暖直达”的新阶段。健全医保公共服务体系，既是时代之问，也是人民之盼。让我们以《规划》为指引，凝聚改革共识、汇聚创新力量，让医保公共服务的阳光照亮每一位参保人的健康之路，为加快建设健康中国、全面建设社会主义现代化国家筑牢健康根基。
作者 | 万挺春 中国医疗保险研究会支付改革专委会
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 张钟文 刘新雨
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