72岁的张大爷脑梗之后，他的吞咽功能悄悄打了折扣——平时看着吃喝如常，危险却隐藏在这份平常事里。
前两天，他一碗馄饨吃到最后一个，意外来了。一阵剧烈的呛咳，紧接着呼吸急促、喘不上气，家属立即送医抢救。
经紧急处理稳定后，瑞金医院呼吸与危重症医学科团队立即为他安排了支气管镜检查。镜下所见令人揪心：大量白色的面片和肉糜样食物团块，几乎把气道堵得严严实实——本该顺食管而下的馄饨，“走错了路”，一头扎进了气管。
医生随即通过支气管镜展开“清障”：用网篮圈套、异物钳，再配合反复吸引，随着最后一团残渣被取出，张大爷的气道终于恢复通畅，呼吸也平稳下来。
这个病例也给我们敲响了警钟：对于脑血管疾病患者，“吃得下”不一定意味着“吞得安全”。这起事件提醒我们，脑血管疾病患者需要更加关注吞咽安全。
01
馄饨怎么会跑进气管里？
正常情况下，我们吃下一口食物后，需要完成一个看似简单、实际上非常精密的过程：吞咽。食物应该经过口腔、咽部进入食管，最终到达胃里。在这个过程中，呼吸与吞咽需要高度协调，并通过一系列保护机制防止食物进入气道。但是，脑血管疾病可能破坏这一精密的神经调控过程。
脑卒中后的吞咽障碍并不少见。患者可能出现吞咽启动延迟、咽喉感觉减退、吞咽肌协调异常以及气道保护能力下降等问题。于是，一部分本来应该进入食管的食物可能“拐错弯”，进入喉部甚至气管和支气管——医学上称为误吸。
我们每天习以为常的一口饭，对于吞咽功能受损的患者，有时可能变成堵塞气道的异物。
▶支气管镜下可见气道内食物异物。 患者进食馄饨后发生误吸，支气管镜检查可见白色食物团块进入气道。
02
最危险的可能不是“呛得厉害”，而是“不怎么呛”
很多人判断老人有没有误吸，会问：“他吃饭的时候咳嗽了吗？”但问题恰恰在这里。
明显呛咳当然需要警惕误吸，但部分脑血管疾病患者由于咽喉感觉和保护性反射受损，食物已经进入气道，却未必出现剧烈咳嗽。这类情况尤其容易被忽视。
因此，家属看到老人“能够把饭吃下去”，并不能简单认为吞咽功能就是安全的。
此外，对于吞咽功能受损患者，馄饨这类软湿、固液混合的食物，如果无法形成安全食团，也可能增加误吸风险。当较大的食物异物进入气道后，仅靠患者自己咳嗽，并不一定能够完全排出。
尤其对于高龄、脑血管疾病、意识状态改变、咳嗽反射减弱或吞咽功能受损的患者，大量异物可能造成气道阻塞、低氧血症、肺不张和继发肺部感染等严重后果。
03
吃饭前先问5个问题
对于脑血管疾病、帕金森病以及其他神经系统疾病患者，如果出现以下情况，应高度重视吞咽安全：
1. 喝水或吃饭时容易呛咳，尤其喝水明显；
2. 进食后声音变得湿哑、含糊，或出现频繁清嗓；
3. 一顿饭吃很久，食物经常含在嘴里或口角流出；
4. 反复出现原因不明的发热、咳嗽、痰多或肺部感染；
5. 虽然不明显呛咳，但近期脑血管疾病后意识、吞咽或咳嗽能力明显下降。
对于高风险患者，不能仅凭“以前能吃饭”、“今天看起来精神不错”就恢复普通饮食，而应根据病情进行吞咽功能筛查和专业评估，必要时调整食物质地和进食方式。
04
吃饭之前先“考试”
国内外指南均指出：所有急性卒中患者，在接受首次任何经口摄入之前——包括一口水、一口饭，甚至一片口服药——都应先接受正规的吞咽功能筛查。
临床可采用标准化床旁吞咽筛查工具进行初筛。例如，洼田饮水试验操作简便；容积-黏度吞咽测试（V-VST）则通过不同容积和黏度进行测试。需要强调的是，床旁筛查不能完全排除隐匿性误吸。对于筛查异常、反复肺部感染或临床高度怀疑误吸的患者，可进一步进行吞咽造影检查（VFSS）或纤维内镜吞咽功能检查（FEES）。
需要提醒的是：吞咽障碍与营养不良常相伴而生，而且吞咽功能会随神经系统病情和康复过程发生变化，因此需要动态评估、定期复评。
05
把饭“做对了”
国际吞咽障碍饮食标准化框架（IDDSI）将饮品和食物按稠度/质地分为0～7级：饮品从0级（稀薄，如水）到4级（极稠）；食物从3级（流质）到7级（正常膳食）。实际操作中，需掌握三条原则：
第一，液体适当增稠。稀水由于流速较快，吞咽启动稍慢半拍容易漏进气道，增加误吸风险。对于咽期延迟明显的患者，可把水、汤、奶调至合适稠度。
第二，固体需要改造。原则是“顺滑、湿润、易变形、不松散”，肉类去筋剁茸、蔬菜过筛去纤维、面条煮软剪短、用汤汁调湿。
第三，干湿避免混合。液体可能先流入咽部，而患者仍在咀嚼固体；甚至可能把尚未充分咀嚼的固体带入咽部，因此对于吞咽障碍风险较高患者，需避免：混有汤水的饭、酥脆易掉渣的饼干糕点，以及黏性强、易整团下滑的食物。具体食物选择需根据吞咽评估结果调整。
06
吃的方式，决定安全性
食物做对了，吃法不对，照样误吸。
第一，体位最重要。进食时最好取坐位，躯干略前倾，进食后避免立即平卧，最好保持坐位至少30分钟再躺下。刚吃完就平卧，胃内容物反流和咽部残留食物，导致误吸风险大增。
第二，节奏有讲究。需要小口：每口量宜小（从小半勺开始），给吞咽留出完整的“启动时间”；慢速：每口食物吞咽后，再做空咽1～2次，把咽部残留“清干净”再吃下一口；专注：进食环境安静，不聊天、不逗笑、不看电视，不分心。老人明显困倦、疲乏时暂停进食。
第三，口腔要清洁。进食完毕，要用软毛牙刷机械清除口腔食物残渣和口咽分泌物，假牙每餐取下清洗，能实实在在降低吸入性肺炎风险。
07
暂时不能安全进食怎么办？
对于不能安全经口进食且需要肠内营养的患者，应及时建立营养支持。
要破除一个流传最广的误区：插胃管=活受罪，能不插就不插。2026年AHA/ASA指南建议早期通常可采用鼻胃管，如果预计持续不能安全吞咽超过2～3周，可考虑经皮胃造瘘（PEG）。具体方式仍需结合患者病情、预后及营养需求决定。临床中需要避免因担心胃管不适而延误必要的营养支持，也要避免在吞咽尚未安全恢复前强行经口进食。
08
发生呛咳或疑似气道异物怎么办？
1. 立即停止喂食，不要强行喂水或继续吞咽食物。
2.如果患者能够有效咳嗽，应鼓励其继续咳嗽，帮助排出异物。
3. 如果出现：无法说话、无法有效咳嗽、呼吸困难、面色发紫、意识改变等情况，提示可能发生严重气道梗阻，应立即呼叫急救120，并按照成人气道异物梗阻急救流程处理。
4. 即使症状缓解，也建议进一步就医评估，因为部分食物残留可能导致吸入性肺炎。
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撰文：李宁
编辑：咚咚锵