21世纪经济报道记者 闫硕
我国医疗保障领域迎来首部基础性专门法律。
近日，十四届全国人大常委会第二十四次会议表决通过《中华人民共和国医疗保障法》（下称《医疗保障法》），自2027年1月1日起施行。该法共7章56条，涉及医疗保障体系、医疗保障基金、医疗保障服务、监督管理、法律责任等内容。
《医疗保障法》明确，国家建立健全以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系，鼓励发展商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等。国家鼓励灵活就业人员参加职工基本医疗保险；省级统筹、长期护理保险相关制度正式入法。同时，法律对健全医药费用直接结算机制、推行联网结算、优化异地就医直接结算等提出明确要求。
经过多年努力，我国已建成全世界最大的医疗保障网，基本医疗保险覆盖人数稳定在13.3亿人，解决了全世界20%人口的基本医疗保障问题。“十四五”时期，医保累计支出约13万亿元，并保持较高增速，切实减轻群众就医负担。此次医保单独立法，也将为我国多层次医保制度长期稳定运行筑牢法治根基。
近年来，我国持续完善医疗保障相关法律制度。但长期以来，基本医疗保险、生育保险、医疗救助等相关制度规定分散于多部法律法规之中。历经2025年6月、2026年4月、2026年8月全国人大常委会三次审议，我国首部《医疗保障法》于8月28日表决通过。
《医疗保障法》搭建起我国医疗保障顶层框架，明确了多层次医保体系的主要内容。
法条明确，国家建立健全以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系；提出完善生育保险制度，推进扩大生育保险覆盖范围；对职工大额医疗费用补助、居民大病保险、企业补充医疗保险以及医疗救助作出相应规范。与此同时，国家鼓励发展商业健康保险、医保相关慈善捐赠与医疗互助，以此满足群众多样化的健康保障需求。
伴随着新业态快速发展，外卖骑手、网约车司机等新就业群体规模持续壮大。长期以来，灵活就业人员参加职工医保面临参保地限制和跨统筹地区转移接续不畅等问题，不同就业形态之间客观存在医保待遇差距。《医疗保障法》专门作出规定，鼓励灵活就业人员参加职工基本医疗保险。这将引导各地逐步破除地方参保限制，推动缩小不同就业群体之间的医保待遇差距。
在统筹层级改革层面，基本医疗保险省级统筹正式写入法律，上升为法定制度安排。事实上，作为筑牢基金运行安全底线的关键抓手，近年来我国持续推进医保省级统筹改革。截至今年上半年，已有22个省份出台相关制度文件。接下来，相关制度的进一步落地将有助于增强医保基金共济能力，提高区域基金抗风险水平。
社会高度关注的长期护理保险制度，在多年地方试点基础上，也正式写入法律，上升为国家层面的制度安排。在人口深度老龄化背景下，失能、半失能老年群体规模持续扩大，失能人员长期照护带来的费用，成为不少家庭沉重的经济负担，长期护理保险也由此迈出了从局部试点到全国性制度定型的关键一步。
山东大学公共卫生学院副教授左根永向21世纪经济报道记者表示，《医疗保障法》主要是将过去取得的改革成果和未来将要推进的工作以法律形式确立下来。比如，多层次医疗保障体系、省级统筹、长期护理保险等改革写入法律，这有利于各地攻坚克难，保障改革成果长效落地。
医保是我国医药卫生领域体量最大的战略购买方，多年来依托集中带量采购、医保目录谈判等改革持续释放战略购买效能。
自国家集采启动以来，带量采购已经挤出流通环节大量虚高水分，大幅降低群众用药负担。过去8年间，国家集采规则不断优化，采购品类持续扩容。截至目前，医保部门已开展12批国家组织药品集采，累计覆盖555种药品，涵盖临床主流治疗领域。
实践证明，集采量价挂钩、以价换量的运行模式，稳定了企业优质产品的市场基本盘，大幅降低营销成本，实现医保基金提质增效、患者减负、企业转型发展的三方共赢。
本次立法明确，国家建立并完善药品、医用耗材集中采购制度。同时提出，国家健全基本医疗保险基金支付机制，针对不同医疗服务特点，实行多元复合式医疗保险支付方式，实施并完善符合中医药服务特点的支付方式。
左根永说，药品耗材集采上升到法律层面，并明确多元复合式医疗保险支付方式，这要和最近开始推进的同检同价、基层病种同病同付、同药同付（定额报销或定额支付）放一起看，也就是制定统一的医保支付标准成为必然趋势，这样有利于遏制同质药品和耗材领域的医保资源浪费。
本次立法具有深远产业影响力的条款在于，明确医保部门对目录内药品、耗材等开展循证医学与经济性评价；同时法律要求，在征求相关部门意见的基础上，通过适当方式听取医疗机构、药品经营企业、相关生产企业、专家以及参保人员意见。
左根永表示，《医疗保障法》明确进行循证医学、经济性评价，这是将现行国家医保谈判的相关制度安排法律化，将为国家医保谈判制度常态化、持续化推进提供保障，并有望向医用耗材和医疗服务项目延伸，长远来看或将催生卫生技术评估和价格治理的相关第三方机构。
“其实，2019年出台的《基本医疗卫生与健康促进法》第八十五条作出了与《医疗保障法》第二十五条类似的规定，也就是医疗和医保在循证医学、经济性评价应用方面在法律上已经达成了共识。”左根永说。
医保服务是连接政策与亿万参保群众的最后一公里。分级诊疗体系建设是科学配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。2015年以来，我国加快推进分级诊疗体系，取得阶段性成果；今年4月，国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，明确到2030年，以紧密型医联体为抓手的分级诊疗协同机制基本建立。
《医疗保障法》明确，基本医疗保险的待遇标准应当有利于分级诊疗体系的发展。待遇标准由省、自治区、直辖市人民政府医疗保障行政部门、财政部门按照国家规定确定，或者指导统筹地区相关部门按照国家规定确定。
不仅如此，法条明确，定点医药机构可以按照国家有关规定和医疗保障服务协议开展远程诊疗、在线复诊等互联网医疗服务。互联网医疗是优化资源配置、提高服务效率的重要途径。近年来，我国持续鼓励医疗机构拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，同时鼓励符合条件的第三方机构搭建互联网医疗平台。
上海市光明律师事务所律师郑一瑾向21世纪经济报道记者表示，《医疗保障法》运用支付杠杆为分级诊疗“立法背书”，要求待遇标准有利于分级诊疗，依托差异化报销引导基层首诊以及慢病线上分流。同时，法条首次从医保专门法律层面，明确定点医药机构可依规、依医保服务协议开展远程诊疗等互联网医疗服务，为互联网医疗行业带来稳定预期。需要注意的是，除专项获批的试点之外，互联网诊疗原则上不得开展首诊，严格核验复诊真实性，依旧是互联网医疗不可突破的合规红线。
医保结算事关定点医药机构的资金周转效率，也直接影响群众就医获得感。近年来，医保部门持续推进结算改革。《医疗保障法》则明确，建立健全基本医疗保险、职工大额医疗费用补助等相衔接的医药费用直接结算机制，推行联网结算；完善异地就医医药费用直接结算制度。
郑一瑾表示，《医疗保障法》将直接结算确立为医保行政部门、经办机构的法定职责，进一步破解异地就医“垫资、跑腿”难题，推动实现基本医保、大病保险与医疗救助一站式结算，并强化经办机构费用拨付的法定约束。而统筹层次偏低、政策碎片化、结算拨付时限缺少量化标准、跨省清算配套政策不足，仍是后续落地推进的主要挑战。
维护基金稳定运行是医疗保障制度可持续推进的关键所在。《医疗保障法》明确基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则。在此基础上，新法一方面压实各方主体内控管理责任，另一方面从智能监控、信用管理等维度织密医保基金监管防线。
法条明确，实行定点管理的医疗机构、药品经营单位（以下统称定点医药机构）应当建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；医疗保障经办机构应当建立并执行业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度。
上海兰迪律师事务所律师王英向21世纪经济报道记者指出，新法确立以收定支、收支平衡的基金管理原则，锚定基金运行顶层导向；同时要求定点医药机构、医保经办机构建立并执行内部控制制度，推动合规责任前置内化。
在加强医保基金监管方面，《医疗保障法》明确，医疗保障行政部门建立智能监督管理制度，对医疗保障基金使用情况实施动态智能监控。医疗保障行政部门应当建立定点医药机构及其工作人员、用人单位、参保人员等的信用管理制度。
王英表示，新法构建了“责任闭环+信用长尾”的机制，形成了对欺诈骗保行为的全方位、持续性威慑。首先，责任主体全覆盖，将定点机构、经办人员、参保人、监管人员全部纳入法律责任体系，明确各方法定义务与违法后果，补齐以往只罚机构、不究个人或只查前端、忽视后端的监管漏洞，确保每一环节都有责可追。
其次，多层处罚叠加，大幅提高违法成本。对机构实行“行政罚款+暂停服务+解除协议+资格吊销”逐级加重处罚，并落实“双罚制”，同步追究直接责任人的相关责任；对参保人设置暂停联网结算、高额罚款等惩戒措施；对监管人员明确行政处分责任。多层、连带、对等的处罚结构，让违法成本显著高于潜在收益。
“此外，新法做好与刑事司法的衔接，欺诈骗保情节严重的可依照诈骗罪相关规定追诉，极大提升法律震慑力。这种跨领域、跨周期的信用约束，超越了单次罚款的瞬时效应，最终推动形成‘不敢骗、不能骗、不想骗’的治理生态。”王英说。
站在新的历史起点，《医疗保障法》的出台，补齐了我国社会保障领域医保单独立法的短板。未来，现代化医保制度将在法治轨道上纵深推进，我国这张全球规模最大的全民医保网，将运行得更加公平、高效、可持续，持续守护亿万参保群众的健康福祉。