大家好，我是船长。
医学常被归为生命科学的分支，其伦理与价值似乎只需从既有科技规范中引申即可——毕竟现代生命科学的知识与技术对所有人普遍有效。
然而，一场危重患者的抢救过程，却撕开了截然不同的图景：当治疗陷入“救无可救”的绝境，当家属以独特的家庭伦理坚持“即便植物人亦不放弃”，医学便暴露出远超科学技术的复杂性。
系统医学通过剖析受控实验“可标准化”的先天局限，以及临床治疗中不可消弭的个体化现实，有力论证了医学绝非生命科学的简单延伸。它的知识，一部分可普遍化，另一部分却与人文历史深度交织；它的伦理，更与生命的终极关怀密不可分。
这一根本性的断裂，迫使我们重新审视医学在人类思想与行动中的独立坐标，它既是科学，又超越科学。
图 ： 阿尔希普·库因吉 《落日 》
医学在人类“思想”和“行动”中的定位
文/金观涛 凌峰 鲍遇海 金观源
抢救过程揭示出医学的认知和实践具有错综复杂的性质，它除了规定以什么作为治疗目标、怎样治疗才能符合“整体自洽”原则外，还涉及伦理问题。如医生是否有放弃治疗的权利？特别是在患者被救希望极小、其预后最佳情况也只能是植物人的时候。正因为治疗是个体化的，医生面临的情景千变万化，当选择和专业指引矛盾时，医生应该怎么做才是正确（符合道德）的呢？
在很多人看来，上述问题并没有专门讨论的必要。因为医学今天已被归为现代生命科学的一部分，其涉及的价值和伦理也就等同于对生命科学的评价以及它在为人类服务过程中所应遵循的道德规范。至于生命科学和技术所面临的新的伦理价值问题，现已存在很多公认的结论，医学只要根据自己的需要从中引出即可。然而，在上述抢救过程中，我们深感事实并非如此。
现代生命科学的知识对每个人都是相同的，其技术亦普遍有效。但医学却不是这样。本书作者之一在和英国医生频频发生分歧时，就感到虽然同为神经外科医生，大家具有相同的专业知识，但对疾病的判断和治疗方案是如此不同，这足以让人怀疑医学是否具有科学知识和相应技术的普遍有效性。除了知识外，医疗伦理和科技伦理还有一个重要不同，因为它和人文的终极关怀联系紧密。
正如之前所说，上述患者被治愈的关键在于患者的姐姐、姐夫和弟弟坚持，即使患者成为植物人亦不应放弃治疗，这属于中国人独特的家庭伦理，这种对生命意义的理解和西方传统不同。我们必须意识到：治疗不同于一般科技的运用，它直接和另一个人的生死有关，医学必须面对死亡的不可避免性；而一般科学技术都和生命的意义及死亡的尊严无关。这一切都表明，必须把医学从生命科学及相应技术中分离出来，独立地考虑它在人类“思想”和“行动”中的位置。
为此必须先界定医学和一般生命科学的差别。生命科学作为科学的一部分，其所有知识都来自受控实验。受控实验具有如图8.1.1所示的结构，它可以概括为通过有效地控制实验条件获得研究对象的知识。为了保证获得知识的可靠性和普遍有效性，受控实验必须可以普遍地重复。“普遍可重复性”既保证了知识的真实性，亦构成了相应知识转化为技术且对所有人都适用的前提。
图8.1.1 ： 受控实验的基本结构
下面我们来证明，医学中只有关于普遍疾病的知识和治疗才“基本上”符合上述条件，即它可被视为生命科学的一部分。至于个体化疾病并不完全属于从受控实验得到的普遍知识，其性质在某种程度上和人文领域相交。正因如此，医学才和现代科学技术不尽相同，呈现出认知过程和社会行动的独特性。
为了说明这一点，我们先理解什么是受控实验的“普遍可重复性”，它又是如何规定科学知识和技术的本质的？在一个大气压下，纯净的水在100℃会沸腾，这是一个科学事实。该论断之所以为真，是因为上述实验可以普遍地重复。事实上，每一次实验所用的水、做实验的条件和得到的结果都不完全相同。如何知晓实验可被普遍重复？关键在于，普遍可重复是指只要任何两次受控实验的控制条件（压力、温度和水的纯度等）充分接近，实验结果的差异就越小。
这样一来，受控实验的普遍可重复，总是指向研究对象的标准化。例如我们可以界定“标准化的水”，它通常是指杂质趋于0的纯净水。因水的纯度是可以通过实验严格控制的，当纯度越来越高时，我们得到“标准化的水”这一研究对象的各种物理化学性质。
实验可普遍重复亦意味着只要严格控制某些特定条件，就能观察到标准化对象的特定性质。如在压力、水的纯度严格受控的条件下，水的体积和温度成正比，即只要固定前两个可控变量（这相当于样本的“标准化”），我们就得到一温度计，它可以用来做其他受控实验（图8.1.2）。也就是说，使用仪器本质上是通过某些已知受控实验的“标准化”，放大研究者的可控变量和可观察变量，使之和新研究对象耦合，从而使受控实验不断扩张。
图8.1.2 ： 仪器放大人的控制和观察
研究对象的标准化，使得不同的受控实验可以互相整合。例如用标准化样本的性质建立物理和化学理论，并将有关知识运用到各种不同情况中。虽然任何现实中的样本都和“标准化的样本”有微小差别，但因为两者的差别是可控的。只要其充分小，就可以用“标准化样本”的性质来描述现实中的研究对象。我们要强调：标准化样本知识的获得属于科学认知过程。将该标准化样本的知识固定下来，和新的受控实验整合，则属于该知识的运用或转化为技术的过程。这两个过程泾渭分明，分别属于科学认知和技术应用这两个不同的领域，受不同的价值伦理法则统治。
目前所有物理、化学、生物化学和分子生物学的知识都是通过上述方法得到的，生命科学亦是把受控实验方法运用到对DNA的认知特别是有关蛋白质结构和功能研究中的结果。现在我们要问：它可以进一步扩展到生理学、病理生理学、药理学以及整个医学中吗？从表面上看，这毫无疑问是可行的。现代医学之所以能和日新月异的高科技相匹配，正是因为生理学、病理生理学和建立在受控实验之上的物理学、化学、DNA研究及结构生物学互相整合，以至于整个医学都已经建立在生命科学之上了。其实，细致分析受控实验的结构，就会看到事情并非这么简单。在物理、化学、生物化学、DNA研究和结构生物学中，受控实验中研究对象的“可标准化”是成立的。
然而，它用于单细胞生命研究时还勉强可用，但用于多细胞有机体时就出现了问题，当进一步推广到分析疾病即有机体内稳态的偏离时，对象的“可标准化”明显不成立。为什么？这是因为疾病的个体化。我们在之前已证明疾病是个体化的，普遍疾病只是疾病的子集合。在之后进一步证明：即使把具有相同DNA的某一个独特个体当作一类，亦不能定义相应的普遍疾病。这里存在着一个巨大的断裂——研究对象“可标准化”的前提对有机体内稳态的偏离只是一种理论上的想象。准确地讲，即使对普遍疾病，它也只是一种近似；而对个体化疾病，在大多数情况下都不可能准确。
下面以药物的受控实验为例来说明这一点。众所周知，判断某一种药物是否有效，必须通过随机双盲实验，即用受控实验证明它可用于某一种病的患者。这里，假定了某一种病的患者，也预设了这是普遍疾病。事实上，并非所有疾病都可以普遍化。这样，某种药物治疗有效的结论，至多只适用于可普遍化的疾病。更重要的是，因为该药物的有效性必须通过受控实验证明，而药物双盲实验却证明：即使对某一种普遍疾病，亦不能做到对所有实验者都有效。一种药只要对80%的相关实验者有效，就被认为是好得不得了的药了。而通常这种药对其余10%无效，对另外10%的实验者则可能有害。这时，医生把该药作为治疗某一种普遍疾病的干预手段，不仅预设了标准化的人和标准化的疾病存在，还假定患者的个体差异可用统计平均来消除，这显然是完全错误的。
由此可见，某一种药物可以治某一种普遍疾病，这只是一种相当“粗糙”的近似。既然如此，为什么它在现代医学中是不可缺少的呢？关键在于，医学的核心知识作为科学的一部分，必须建立在生命科学之上。众所周知，生理学和病理生理学研究都预设了标准化的研究对象。用受控实验测量某些生理曲线以及规定某一器官功能时必须对大量个体实验结果作统计平均，用其作为标准化个体的代表。统计平均值作为标准化个体的值有一个前提，就是个体差异可以用统计平均消除。这同药物受控实验一样，是不成立的，因为个体差异不能控制，标准化个体不存在！然而，想象标准化个体这种粗糙的近似之所以有意义，是因为生理学和病理生理学是医学的基础，而且也是生理学、病理生理学和整个生命科学接轨的前提。
我们要再三强调：药理学和生理学、病理生理学接轨，生理学和病理生理学通过标准人假定和生命科学实现整合，使现代科学成为医学知识的核心，也是现代科学技术可以广泛应用到治疗中的前提。换言之，标准人和普遍疾病的假定把科学技术扩张的结构图8.1.2移至治疗中，形成了今日众所周知的现代科技治疗模式，如图8.1.3。现在我们知道医学和现代科学的差别了。医学只有其核心知识和干预手段（普遍疾病的病因和治疗）“近似地”等同于现代科学技术。我们之所以用“近似”作限定，是因为即使对普遍疾病的治疗，药物的双盲实验都不完全满足受控实验普遍可重复性这一前提。医学的进步并不完全等同于科学研究中把受控实验知识转化为技术，再把技术用到另外的受控实验、导致受控实验的扩张。这样，适用于生命科学的价值和伦理不能直接套用到医学中。
图8.1.3 ： 普遍疾病治疗的基本结构
那么，如何界定医学的伦理价值系统呢？医学只有先获得特定对象的知识，才能治疗该对象；但特定对象的知识可能是独一无二的，将其普遍化没有意义。由此可见，医学研究的对象和病理生理学不同。病理生理学研究普遍的疾病，其知识对所有的同类患者都适用，即可普遍化，这和人们理解的一般自然科学知识相同。而医学却必须以特殊个体作为研究对象，关于这些特殊个体的知识，只有部分可普遍化，即和一般自然科学知识只是部分相同。相当一部分的医学知识离开独特的患者便失去意义，它不属于一般自然科学所界定的知识。就限定某一特定对象而言，这种知识和人文历史知识类似。由此可见，医学只是部分属于自然科学，其相当大的部分和人文知识不存在明确界限。更重要的是，医生在治疗某个特定患者时，不可能事先知晓该患者的知识是否属于可普遍化的知识，由此形成医学和一般意义上的科学最基本的区别，也是治疗和一般科学知识的运用（技术）的最大不同。
本文系摘选自《治疗、康复与面对死亡：系统医学原理》一书第八章节第1节。为便于阅读，部分段落做了拆分和删减，推文标题为编者所拟，学术讨论请以原文为准。文中部分配图来源于网络，如有侵权请联系公众号后台删除。
内容编校：铭凯
编发 审定：船长
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