*仅供医学专业人士阅读参考
撰稿专家与审核专家：李凌教授
前言
近期，《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于“放疗正常组织效应”的综述。
从放射性损伤的临床表现讲到了细胞衰老、炎症、血管损伤和纤维化，又讨论了调强放疗、自适应放疗、FLASH放疗等新技术。
不少同行已经收藏了这篇文章。
这让我想到一个临床中经常遇到的问题：
Q1
如果放疗效果不佳，是不是意味着剂量还不够？下一步是不是就应该增加剂量？
疗效不佳就等于剂量不足吗？
在一定范围内，提高肿瘤剂量可以增加肿瘤控制概率，这是放射肿瘤学的重要基础。
现代放疗之所以能够治疗越来越多的肿瘤，正是因为影像、计划和照射技术的进步，使我们有机会把更高剂量准确地送到肿瘤。
但这有几个前提需要满足：
增加的剂量真正覆盖了需要治疗的肿瘤；
靶区位置和范围判断准确；
分割方式符合肿瘤与正常组织的放射生物学；
治疗能够按计划完成；
正常组织付出的代价可以接受。
正常组织损伤在照射发生的那一刻就已经启动，只是在很久以后才表现出来。
我觉得这是这篇综述最值得反复阅读的部分：正常组织不是计划系统里的一组轮廓，也不只是剂量体积直方图上的几个数字。
1、射线进入组织后的数秒内，就可能引起直接DNA损伤，并通过水分子电离产生自由基，造成间接损伤。随后，损伤细胞释放炎症信号，启动免疫细胞激活、血管渗漏和氧化应激。
2、部分细胞完成修复，部分细胞死亡，还有一些细胞进入衰老状态。
这些衰老细胞虽然没有立即消失，却可能长期释放细胞因子、趋化因子和生长因子，推动慢性炎症、成纤维细胞活化、血管损伤和细胞外基质沉积。
3、数月甚至数年后，患者可能出现纤维化、黏膜萎缩、器官功能下降、伤口愈合障碍等晚期损伤。
所以，正常组织损伤在照射发生的那一刻就已经启动，只是在很久以后才表现出来。
这也意味着，临床上不能只看某个器官的“最大剂量是否超限”。正常组织风险同时取决于总剂量、单次剂量、受照体积、受照部位、同期系统治疗、既往手术、器官基础功能及患者个体敏感性。
正因如此，当放疗效果不理想时，我们不能只从肿瘤一侧思考“剂量是否还不够”，还必须同时评估增加剂量可能带来的正常组织代价。每一次加量，都可能提高肿瘤控制概率，也可能推动正常组织损伤进一步累积。
在决定加量之前，有必要先对整个治疗过程进行一次系统复盘。
疗效不佳时，我们应当反思——
第一，真正具有进展风险的是原发肿瘤、淋巴结，还是已经存在的远处微转移？靶区是否准确？有没有因影像不足、勾画偏差或肿瘤边界不清造成遗漏？
第二，贫血可能降低肿瘤组织的氧供，使肿瘤细胞对放射线产生的DNA损伤更具耐受性。
当氧气不足时，部分辐射所造成的损伤可能更容易被修复，肿瘤细胞因而表现出更强的放射抵抗。
在低氧环境中，缺氧诱导因子（HIF）等缺氧应答通路被激活，肿瘤细胞会启动一整套生存程序，包括：增加VEGF等因子表达，促进异常血管生成；提高糖酵解水平，在氧不足时继续获得能量；改变免疫微环境，形成一定程度的免疫抑制；筛选出更能耐受压力、更具侵袭性的肿瘤细胞亚群。
第三，计划是否在患者身上被真实执行？治疗期间可能出现体重下降、肿瘤缩小、器官充盈变化和位置移动。计划系统里的完美剂量分布，不一定等于患者每天真正接受的剂量分布。
第四，疗程是否及时完成？急性毒性可能导致治疗暂停，而非必要的疗程延长可能削弱肿瘤控制。此时，早期识别和积极处理毒性，本身就是保证疗效的一部分。
所以，疗效不佳时不仅要检查剂量和靶区，也应动态关注血常规，并评估失血、营养缺乏、肾功能异常、炎症、骨髓受照及同步化疗等可能原因。
专家简介
来源：李凌的随想
责任编辑：静秋
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。