引言：第一枚TAVR植入后，故事并没有结束
过去十余年，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）改变了重度主动脉瓣狭窄的治疗模式。从最初用于外科高危或无法手术患者，到如今逐渐拓展至中低危甚至年轻患者，TAVR已经成为主动脉瓣治疗的重要选择。然而，当患者越来越年轻，一个新的问题逐渐进入临床核心：当经导管瓣膜未来发生衰败，我们该怎么办？
对于高龄患者而言，一枚瓣膜可能足以覆盖其余生。但对于年轻患者，第一次TAVR并不是治疗终点，而可能只是长期瓣膜管理的第一步。目前，经导管瓣膜失败后的主要策略包括：
TAVR-in-TAVR（redo-TAVR）即在原有经导管瓣膜内部再次植入新的瓣膜；
TAVR Explant 即通过外科手术取出衰败瓣膜，并重新进行瓣膜置换。
两种方案各有优势。真正的问题并不是哪一种技术更先进？而是面对不同类型的瓣膜失败，哪一种方案更适合患者？近期公布的EXPLANTORREDO-TAVR国际注册研究，为这一问题提供了重要参考。
一、瓣膜衰败并不意味着同一种失败
经导管瓣膜出现问题的原因并不完全相同。根据VARC-3定义，生物瓣功能障碍包括：结构性瓣膜退化（SVD）、非结构性瓣膜功能障碍、瓣膜血栓、感染性心内膜炎。其中，SVD主要表现为瓣叶钙化、纤维化或撕裂，是远期再次干预最常见原因。但不同失败机制，对治疗策略的要求完全不同。例如：如果主要问题是瓣叶退化导致的狭窄或反流，则redo-TAVR可能是一种合理选择。
而如果存在严重患者-人工瓣不匹配（PPM）、瓣膜位置异常、感染性心内膜炎、需要同期完成其他心脏手术等，那么简单“套入一个新瓣膜”可能无法解决根本问题。此时，TAVR-explant仍然具有不可替代的价值。
二、EXPLANTORREDO-TAVR：首次系统比较两种路径
EXPLANTORREDO-TAVR国际注册研究，是目前较全面比较TAVR-explant与redo-TAVR的重要研究之一。研究来自29个国际中心，纳入2009年至2022年期间因经导管瓣膜失败接受再次干预的396例患者：redo-TAVR：215例（54.3%），TAVR-explant 181例（45.7%）。研究试图回答：
当TAVR失败后，外科取出和再次TAVR，哪一种方式能够带来更好的长期结果？
图1：研究人群：2009年5月到2022年2月，国际EXPLANTORREDO-TAVR登记册中来自29个中心的553名患者。（Tang 2023）
三、选择Explant还是Redo-TAVR，关键取决于失败原因
研究发现，两组患者的失败机制存在明显差异。redo-TAVR患者中，结构性瓣膜退化（SVD）更常见，redo-TAVR 63.7%，TAVR-explant 51.9%。而TAVR-explant患者严重患者-瓣膜不匹配（PPM）明显更多：Explant 17.1%，redo-TAVR 0.5%。这提示：redo-TAVR更适合解决“瓣膜老化”问题，而Explant更多用于解决复杂结构问题。因此，二者并不是简单竞争关系，而是针对不同临床场景的两种工具。
四、Redo-TAVR早期优势明显，但并非万能方案
EXPLANTORREDO-TAVR研究中，最受关注的数据来自围术期死亡。30天死亡率：TAVR-explant 13.6%，redo-TAVR 3.4%；1年死亡率：TAVR-explant 32.4%，redo-TAVR 15.4%。从这些数据可以看到，redo-TAVR具有明显的早期创伤优势。
然而，再次植入瓣膜并不是简单操作。随着第二枚瓣膜植入，需要重新面对冠脉阻塞风险、冠脉再次进入困难、主动脉根部空间限制、PPM进一步加重等问题。因此，redo-TAVR术前必须依赖详细CT评估和解剖规划。
ACC专家分析指出，redo-TAVR成功与否，高度依赖患者解剖条件，包括冠脉高度、主动脉根部结构以及潜在冠脉阻塞风险。
图2. 术前经导管主动脉瓣置换（TAVR）取瓣术的CT图像。提示高风险TAVR取瓣术的CT特征。STJ，窦管交界。（Kaneko 2025）
五、TAVR-explant：高风险，但仍不可替代
相比redo-TAVR，TAVR-explant最大的特点是复杂，但能够解决根本问题。外科取出经导管瓣膜时，可能涉及瓣膜框架与主动脉结构粘连、主动脉根部损伤风险、冠脉保护、周围组织损伤等。Heart Valve Collaboratory专家共识指出：随着TAVR进入年轻患者群体，未来需要进行TAVR-explant的患者数量预计将增加，而目前该技术仍面临操作复杂、经验不足以及需要中心化管理等挑战。对于redo-TAVR解剖条件不合适、严重PPM、感染性心内膜炎、需要联合外科手术的患者，TAVR-explant仍然是重要选择。
研究还发现，虽然Explant患者早期风险更高，但在度过30天后，两组长期死亡风险趋于一致。换句话说：TAVR-explant最大的挑战集中在围术期，而不是远期生存。
图3：失败TAVR再次干预后的全因死亡Kaplan-Meier生存曲线。A，再次干预后中位随访11.3个月（IQR 1.6-27.1个月）时，与Redo-TAVR相比，TAVR-Explant患者的累积死亡率更高（P=0.049）。B，30天Landmark分析显示，TAVR-Explant组30天死亡率显著高于Redo-TAVR组（P<0.001）；但在30天之后，两组死亡率无显著差异（P=0.91）。（Tang 2023）
六、真正的竞争，不发生在第二次手术，而发生在第一次植入
随着TAVR患者年轻化，临床理念正在发生变化。未来瓣膜治疗关注的不仅是“这枚瓣膜现在效果如何？”还包括“十年后还能不能继续治疗？”这就是近年来提出的瓣膜生命周期管理（Lifetime Valve Management），第一次植入时，就应该考虑未来是否适合redo-TAVR？是否保留冠脉通路？是否降低PPM风险？是否为未来ViV留下空间？。换句话说，患者接受的不是一次手术，而是一套长期治疗规划。ACC专家分析也强调随着TAVI向年轻患者扩展，初始瓣膜选择以及未来再次干预策略，应从第一次植入时开始规划。
七、从外科瓣ViV经验，看未来瓣膜设计的重要性
虽然TAVR-in-TAVR仍处于快速发展阶段，但外科生物瓣瓣中瓣（ViV）已经积累了较成熟的长期经验。这些数据提示一枚瓣膜是否适合未来再次治疗，与第一次植入时的设计密切相关。近期一项基于美国Medicare数据库的真实世界研究，为这一理念提供了重要参考。该研究纳入253例接受Epic™ Supra主动脉瓣或Epic™ Mitral二尖瓣置换后，再接受ViV治疗的患者主动脉位128例，二尖瓣位125例。研究显示：1. ViV治疗具有良好的长期稳定性，术后3年，主动脉位及二尖瓣位患者免再次瓣膜干预率均超过95%。2. 心衰相关结局持续改善，3年随访主动脉位免心衰再住院率73%，二尖瓣位70%。3. 不同尺寸瓣膜均具备ViV可行性,研究中包括19 mm Epic Supra，25 mm Epic Mitral。提示合理的瓣膜设计，可以为未来再次介入创造更多可能。
图4：Epic ViV三年免再次干预＞95%。（Fang 2022）
结语：瓣膜治疗进入生命周期管理时代
TAVR的发展，让越来越多患者获得微创治疗机会。但随着患者年轻化，未来瓣膜治疗关注的重点正在改变：从“今天手术是否成功”走向“未来几十年患者还有哪些选择”。EXPLANTORREDO-TAVR研究告诉我们：
redo-TAVR具有明显早期优势；TAVR-explant虽然风险更高，但对特定患者不可替代；
两者不是竞争关系，而是患者生命周期管理中的互补策略。而ViV领域的长期真实世界数据进一步提醒我们，优秀的瓣膜治疗，不仅要解决今天的问题，也要为未来留下更多可能。
参考文献
1.Kaneko T, et al. Transcatheter heart valve explantation for transcatheter aortic valve replacement failure: A Heart Valve Collaboratory expert consensus document on operative techniques. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025.
2.EXPLANTORREDO-TAVR International Registry.
3.VARC-3 Consensus Document.
4.Abbott Epic™ Supra / Epic™ Mitral Valve-in-Valve Clinical Outcomes Data.