最穷20%的人，承担37%的健康负担，却只拿到6.8%的医保报销
原创大何崛起大何日拱一卒2026年8月27日 22:45广东
最近看到财新的一篇报道，
里面有一组数字让我印象很深。
2013年，收入最高的20%家庭，只承担了7.9%的健康负担，却获得了55.4%的社会医保报销。
收入最低的20%家庭，承担了35.9%的健康负担，最后拿到的医保报销只有6.3%。
十年以后，情况有所改善，但这个方向并没有发生根本变化。
到了2023年，最富的20%家庭承担7.8%的健康负担，获得了43.7%的医保报销；最穷的20%家庭承担37%的健康负担，获得的报销仍然只有6.8%。
这项研究近期发表在《柳叶刀-区域健康（西太平洋）》，作者来自北京大学和浙江大学，使用了2013年、2018年和2023年三轮中国家庭收入项目调查数据。
过去二十多年，中国医保覆盖率已经非常高，政府卫生支出占比也从2003年的17%提高到了2023年的26.7%。
可研究给出的结果有点反直觉。
健康负担更重的低收入家庭，最后从医保报销里拿到的钱，反而少得多。
为什么会这样？
很多人第一反应可能是，医保规则不是一样的吗？
只要参保，生病以后按照比例报销。
居民医保缴费也就那么多钱，低收入家庭并没有因为收入低就被少报几个百分点。
问题恰恰出在这里。
我们很容易把“大家适用同一套规则”，理解成大家得到了同样的保障。
可一套制度要真正产生作用，人首先得有能力使用它。
医保尤其如此。
医保的钱不会因为一个人生病，就自动打到他的银行卡里。
你得先去医院。
去了医院以后，要先检查、先治疗、先产生医疗费用，很多情况下还要先支付一部分钱。报销之后剩下的部分，同样需要自己承担。
所以在医保报销之前，其实还有一道门。
你有没有能力走进医院。
这道门对不同收入家庭来说，宽窄完全不同。
一个经济条件比较好的家庭，身体出了问题，可以很快去医院检查。
医生建议住院，可以住；需要进一步治疗，可以继续治；即使碰上大病，家里也更有能力承担前期费用和报销以后剩下的自付部分。
医疗费用越高，最后进入医保报销的金额自然也可能越高。
低收入家庭面对的是另一套计算。
这个病要不要去医院？去了以后要花多少钱？请一天假少挣多少钱？住院以后家里谁照顾老人和孩子？
检查出来如果需要十万、二十万治疗费，后面的钱从哪里来？
于是很多家庭的选择会变成再等等。
能忍就忍。
小医院先看看。
实在撑不住了，再往大医院跑。
这时候我们才会发现，医保最大的门槛，有时候并不写在报销目录里。
它藏在报销发生之前。
一个人连治疗都没有开始，自然也不会产生多少医保报销。
所以“谁拿到的医保报销更多”，和“谁更需要医保”，本来就是两个不同的问题。
高收入家庭健康状况可能更好，但他们有更强的能力把潜在的健康需求转化成医疗服务，再把医疗费用转化成医保报销。
低收入家庭健康负担更重，却可能在这条链条前面就停下来了。
最后反映在统计结果上，就成了一个很反常的结果。
越需要保障的人，实际拿到的保障越少。
这里面还有第二层问题，就是我们现在实际上存在两套主要基本医保制度。
职工医保主要覆盖稳定就业人群，缴费和工资挂钩，整体待遇相对更好。
居民医保覆盖大量没有稳定劳动关系的人，包括农民、老人、儿童以及部分灵活就业群体，实行定额缴费，待遇整体又弱一些。
收入和就业状态本来就高度相关。
高收入群体更容易进入稳定就业体系，也更容易享受职工医保；
低收入群体更可能依赖居民医保。
于是一个人的收入差距，又叠加了一层医保待遇差距。
研究里的政策模拟也发现，如果把居民医保待遇提高到职工医保水平，医保报销向高收入群体集中的程度会明显下降。
居民医保的缴费方式同样存在一个容易被忽视的问题。
它是定额缴费。
一个家庭一年收入两万元，一个家庭一年收入二十万元，每个人需要缴纳的居民医保费用并不会按照这十倍收入差距同步变化。
从绝对金额看，大家交得一样，好像很公平。
放到家庭收入里面，占比却完全不同。
几百元对一个高收入家庭可能几乎没有感觉，对一个低收入、多人口家庭，乘上四五个人以后，就是一笔需要认真考虑的支出。
研究因此把居民医保缴费和个人自付医疗支出都判断为具有一定累退性。
收入越低，实际负担占收入的比例反而越高。
看到这里，其实就能理解为什么医保已经接近全民覆盖，公平问题却还没有随着覆盖率提高自动消失。
参保率解决的是有没有一张医保卡。
下一阶段要解决的，是这张卡在不同人手里，到底有多大用处。
这背后有一个很朴素的制度经济学问题。
任何制度都有使用成本。
同样一个规则摆在那里，高收入家庭有钱、有时间、离优质医疗资源更近，也更有能力理解和使用这套规则。
低收入家庭需要支付的现金成本、时间成本和机会成本都更高。
如果制度设计完全忽略这些差异，看起来最公平的“一视同仁”，最后反而可能把更多资源送到本来就更有能力获得资源的人手里。
这也是为什么很多公共政策不能只追求形式上的一样。
义务教育都是免费，有的孩子家门口就是好学校，有的孩子每天要走很远；
医保都能报销，有的人生病第二天就能住院，有的人先得考虑这场病到底看不看得起。
规则一样，抵达规则的距离却不一样。
最终结果自然也很难一样。
这项研究最后给出的改革建议，其实就针对这些问题。
比如居民医保缴费可以更多考虑家庭收入和支付能力，减少定额缴费带来的累退性；
比如居民医保待遇继续向职工医保靠拢，缩小两套制度之间的保障差距；
对于个人医疗支出，还可以根据家庭支付能力设置上限，避免一场大病直接把一个家庭拖进经济困境。
我觉得这个方向比单纯讨论“医保还能不能多报几个百分点”更重要一点。
中国医保已经走过了最初那个阶段。
过去解决的是很多人没有医保的问题。
如今医保已经接近全民覆盖，真正难的已经不是让每个人都有一张卡。
难的是别让收入最低、健康负担最重的人，最后反而最少从这套制度里拿到保障。
如果一个人因为穷，连看病这一步都走不进去，那后面的报销比例再漂亮，对他也没有太大意义。
保障制度最怕的，从来不是有人多拿一点。
是最需要它的人，根本够不着它。
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