肺癌是我国发病率、死亡率均居首位的恶性肿瘤。近年来，肺癌的治疗手段持续迭代，创新药物层出不穷，疾病管理模式向慢性病长期管理转变。但临床中长期存在的“重院内治疗、轻院外管护”痛点仍亟待解决。
8月22日，中国工程院科技战略咨询项目“肿瘤全程个案管理发展战略研究”课题成果——首部《整合医学-全程个案管理实践指南（肺癌篇）》在长沙由中国抗癌协会个案专委会正式发布。该指南由樊代明院士、范先群院士、徐兵河院士、黄晓军院士、江涛院士、吉训明院士担任名誉主编，周彩存教授、杨帆教授、董梅教授、赵勇教授任主编，杨农教授、褚倩教授、刘宏旭教授出任执行主编，汇聚国内多学科领域权威专家联合编撰。指南填补了国内肺癌全程个案管理领域标准化空白，助力肺癌患者获得个性化、高效率、有温度的全周期医疗服务。
“肿瘤治疗并非单次救治，而是长期陪伴。如何让抗癌患者全程有人管理、有人帮助、有人牵挂，是我们团队多年持续探索的方向。”湖南省第二人民医院副院长、肿瘤专家杨农教授表示。早在14年前，其团队就率先开展肺癌全程个案管理探索，创新设置专职个案管理师岗位。个案管理师负责诊前筹备、诊中协调整合多学科意见、诊后随访督导、不良反应处置、康复心理疏导等，打通线上线下服务通道，帮助患者实现“全程有管护”。
肖先生（化名）是一名广泛期小细胞肺癌患者，在湖南省第二人民医院肿瘤中心接受化疗联合免疫方案治疗。治疗间隙，个案管理师随访时发现肖先生出现免疫性皮炎，第一时间协调肖先生返院，联动皮肤科开展多学科会诊，完成规范处置，帮助他平稳度过免疫相关不良反应。治疗过程中，个案管理师还协助整理申报资料，帮助肖先生顺利完成药物慈善赠药申请。
全部治疗结束后，肖先生每3个月需复查，个案管理师会提前统筹预约全部影像检查，帮助他半天之内完成所有复查项目，无缝对接专家完成病情评估。如今肖先生已经生存五年半，身体状况维持良好。“特别感谢个案管理团队，事无巨细的解答、提醒、帮忙，减轻了我们很多压力和迷茫。”肖先生说道。
据介绍，《整合医学-全程个案管理实践指南（肺癌篇）》依托大量真实临床实践与湖南省第二人民医院肿瘤中心个案管理经验，经多轮专家组评审论证，获得全国肺癌多学科领域专家广泛认可，成为国内肺癌全程个案管理领域重要行业执行标准。
会上，中国抗癌协会个案管理专委会秘书长段雄教授对指南进行整体解读，杨农、段雄、任斗、蒋文娟、曾凡旭、曾海康等编委代表共同启动指南发布仪式。
指南打通“筛查—诊断—院内治疗—居家康复—长期随访—安宁疗护”全诊疗链条，明确个案管理师准入资质，配套标准化评估表单、分层随访制度、不良反应分级处置流程，将过去碎片化、零散化的患者照护，升级为一套可追溯、可复制、易落地的闭环管理体系。该模式无需大额硬件投入，基层医疗机构也可参照落地实施。
“指南落地之后，将有效破解肺癌患者‘出院就脱管’的现实困境。”杨农介绍，个案管理师相当于患者的专职医疗联络人，在专家确定治疗方案后，统筹负责诊前准备、多学科会诊衔接、出院随访、不良反应识别干预、康复指导、心理支持以及社会救助资源对接等工作，让医疗服务的边界不再止步于出院。
为推动指南在全国落地应用，会上同步启动”肺癌全程个案管理师精研班”，面向全国开展规范化人才培养，为各级医疗机构输送专科个案管理人才，把标准化的肺癌全周期照护模式推广到更多地区。
潇湘晨报·晨视频记者刘畅 通讯员郭娜 石荣
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