病例摘要
患者：女性，97岁，身高 155 cm， 体重45Kg
主诉：摔倒致右髋部疼痛、活动受限5小时
既往史：既往体健。
体格检查：患者神情，对答切题。右下肢屈曲短缩外旋畸形，右髋部肿胀，髋部压痛、叩击痛，右髋关节活动受限。
辅助检验和检查
血细胞分析：血红蛋白98.3g/L，红细胞3.26*10^12/L，红细胞压积28.42%；
D-二聚体：1284.71ng/ml；电解质：钠128.9mmol/L，钾3.32mmol/L，钙0.99mmol/L；血同型半胱氨酸25.2μmol/L；余化验结果未见明显异常。
血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成 双下肢动脉硬化伴斑块形成。
颅脑+胸部 CT：1.双侧基底节区腔隙性脑梗塞 2.双肺间质性改变，双肺肺气肿3.右肺中叶部分肺组织膨胀不全表现。
腰椎正侧位：腰椎退行性变，骨质疏松，胸12、腰2、腰4锥体变扁。
心脏超声：主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（中度），左室舒张功能减低。EF64%。
术前诊断：1.右侧股骨粗隆间骨折2.重度骨质疏松3.高同型半胱氨酸血症4.腔隙性脑梗死5.肺气肿6.肺间质纤维化7.肺结节8.颈动脉硬化伴斑块形成9.下肢动脉粥样硬化
患者行“股骨粗隆间骨折闭合复位髓内针内固定术”
麻醉方式：椎管内麻醉+髂筋膜神经阻滞。
麻醉过程：患者入室后，监测心电图，脉搏血氧饱和度，给予预保温处理，在超声引导下行局麻下桡动脉穿刺并置管，进行有创动脉压监测。给予患者静注羟考酮1mg，对患侧实施超声引导下髂筋膜阻滞。患者疼痛明显减轻后侧身进行椎管内麻醉。选择轻比重单侧腰麻（患侧向上），L3-4穿刺，罗哌卡因15mg加灭菌注射用水稀释至3ml，给药1.2ml，调节麻醉平面在T10以下。术中患者生命体征平稳，麻醉效果满意，手术顺利，术毕安返病房。
一、患者核心病理生理与麻醉特点
1. 高龄基础损害
超高龄，脏器储备极差，心肌、肝肾功能衰退，对容量、血压波动耐受极低，极易诱发心衰、低血压、肾损伤。
2. 三尖瓣中度反流核心问题
右心室容量负荷持续过载，右心射血效率下降；
低血压、心率过快/过慢、肺动脉压力升高会显著加重反流，右心输出量骤降，全身低灌注；
中心静脉压升高，易出现外周水肿、肝淤血，术中大量输液会直接诱发右心衰。
3. 中度肺动脉高压
肺血管阻力升高，右室后负荷增加，叠加三尖瓣反流形成恶性循环；缺氧、高碳酸血症、疼痛、浅麻醉、容量过多均会进一步升高肺动脉压，诱发右心衰竭。
4. 骨折手术特有刺激
骨折复位、扩髓、植入内固定时强烈疼痛应激，交感兴奋导致肺动脉压升高、心率增快，加重右心负荷；术中存在隐性失血，易出现容量波动。
二、麻醉方法选择
1. 首选：髂筋膜神经阻滞+低剂量单侧腰麻
优势
阻滞平面可控，仅阻滞患侧下肢，交感抑制范围小，血压波动轻微；
无气管插管刺激，避免插管应激导致肺动脉压骤升；无机械通气增加肺血管阻力风险；
保留自主呼吸，避免正压通气压迫肺循环、加重右心回流障碍。
操作要点
1） 髂筋膜间隙阻滞（搬动，体位摆放前完成）
用药配方（低浓度、大容量，避免局麻药中毒，高龄减量）
0.2%罗哌卡因 30ml，不加肾上腺素（高龄老年、肺动脉高压、右心病变，肾上腺素升高心率、增加右心负荷）
超声引导下单次注射，无需置管
作用：覆盖股骨粗隆、大腿前侧、髋部切口，阻断伤害性刺激，复位、扩髓刺激大幅减轻
注意：缓慢推药，回抽无血，严控总局麻药剂量，防止毒性诱发心律失常加重右心衰
2） 单侧腰麻（神经阻滞起效后操作）
体位：轻柔侧卧位，避免患肢牵拉诱发剧烈疼痛，提前小剂量静脉镇痛；
腰麻药物选择：轻比重罗哌卡因小剂量（罗哌卡因5~10mg），严格控制阻滞平面≤T10，避免平面过高抑制循环；
缓慢推药，分次给药，实时监测生命体征。
2. 备选方案：髂筋膜神经阻滞+静吸复合浅全麻（喉罩）
尽量避免气管插管，插管强烈刺激升高肺动脉压
诱导：短效、对循环抑制轻微药物（依托咪酯+瑞马唑仑+低剂量瑞芬太尼），禁用大剂量丙泊酚、阿片类药物，过量易致严重低血压；
维持：低浓度七氟醚+瑞芬持续泵注，维持循环稳定；
通气策略：低潮气量、低PEEP（≤5cmH2O），高PEEP阻碍静脉回流，加重三尖瓣反流与右心衰。
三、术中管理核心注意事项
（一）循环管理（重中之重）
1. 维持适度心率
目标心率70~90次/分：心动过速缩短右室充盈时间，三尖瓣反流加剧；心率＜60次，回心血量不足，心输出量下降。心动过缓可小剂量山莨菪碱/麻黄碱，避免大剂量。
2. 血压管理
收缩压维持不低于基础值30%，平均动脉压≥70mmHg；
低血压会降低冠脉灌注+右心灌注。
3. 适度限制液体入量，
量出为入，维持容量；术中匀速输液，禁止快速大量补液，每30分钟评估肺部啰音、外周水肿，警惕右心衰。
4. 降低肺血管阻力
全程吸氧，维持SpO₂≥95%；避免CO₂潴留，自主呼吸患者保证通气充足，避免高碳酸血症。
（二）术中辅助镇静方案（右心高危患者浅镇静原则）
禁止深度镇静，防止呼吸抑制、CO₂蓄积升高肺动脉压
短效低剂量：右美托咪定或者瑞马唑仑微量泵持续输注；
必要时小剂量瑞芬太尼持续输注；
全程唤醒状态，保留自主呼吸，鼻导管吸氧3L/min，维持SpO₂≥95%。
（三）疼痛与应激控制
全身麻醉时，复位、扩髓前必要时提前静脉追加镇痛药物（如：小剂量瑞芬太尼），杜绝剧烈疼痛引发交感兴奋、肺动脉压力升高。
（四）监测指标持续关注
持续动脉血压监测；
心电图：警惕右心劳损、房性心律失常（房颤会严重降低右心输出）；
脉搏血氧饱和度、气道：喉罩全麻避免高PEEP；椎管内患者鼓励深呼吸。
（五）出血管理
股骨粗隆间骨折隐性失血量大，动态监测血红蛋白，及时输血，贫血会加重心肌缺氧、肺动脉高压恶化。
（六）慎用药物
禁用/慎用：大剂量丙泊酚、硝普钠（强效降压）、高PEEP通气；
谨慎使用：非甾体镇痛药物，减少肾损伤、水钠潴留；
急救备用：多巴酚丁胺（改善右室收缩力）、麻黄碱（少量，避免心率过快）、呋塞米（容量超负荷时利尿）、去氧肾上腺素（小剂量，避免心率过慢）。
四、术后管理要点
1. 镇痛：镇痛充分；
2. 监护：持续监测血压、脉搏血氧饱和度、心率；
3. 容量管理：适度容量维持血压，预防右心衰；
4. 早期活动：床上被动活动，预防血栓，但避免剧烈翻身诱发循环波动；
5. 氧疗：持续低流量吸氧，改善肺动脉高压。
简短总结
1. 麻醉特点：高龄+右心功能受损，循环耐受极差，血压、心率、容量轻微波动即可诱发右心衰；缺氧、疼痛、高碳酸血症会加重肺动脉高压与三尖瓣反流。
2. 麻醉首选：髂筋膜神经阻滞+低剂量单侧腰麻，阻滞平面控制在T10以下。
3. 术中核心：维持合适心率、避免低血压，CO、SVV指导输液，全程吸氧，避免低氧、预防高碳酸血症，抑制手术应激，保护右心功能。
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出处：古麻今醉网