大家好，我是船长。
在医院的重症监护室里，每天都在上演同一个问题：当生命体征只能靠机器维持，当患者再也无法醒来，治疗究竟是延长生命，还是延长痛苦？现代医学给出了更多技术上的选择，却也把医生和家属推入了前所未有的伦理困境，我们有能力救治，却未必有勇气停止。
金观涛、凌锋、鲍遇海、金观源老师在本文中，从一次真实的医患抉择出发，回溯了从扁鹊“六不治”到孙思邈“大医精诚”的伦理演变，揭示了一个被现代性所遮蔽的命题：在传统轴心文明中，医生从未拥有放弃治疗的权利，因为医者直面的是个体生死，而生死之上，是超越性的道德责任。
然而，当理性与终极关怀分离，当医生既需遵循科学判断又需承担道德责任，现代医学陷入了一种前所未有的撕裂。植物人是否继续治疗？安乐死是否应该被允许？这些问题的背后，是对医学终极意义的追问：既然死亡不可避免，医生的努力究竟价值何在？
本文给出的答案悲壮而温暖——医学的伟大，正在于它明知死亡不可逆转，却依然选择“知其不可为而为之”。这种努力，将人类维持生存的本能升华为一种英雄主义的史诗。
图 ： 亚瑟·里斯梅尔 《 扫雷舰与水上飞机示意图 》
热爱生命：医学的意义世界
文/金观涛 凌峰 鲍遇海 金观源
“大医精诚”由中国唐代医者孙思邈提出。我们今天可以把“精”理解为医生的高超医术，“诚”讲的正是医生和患者之间换位思考所产生的信任以及特殊关系，当然还包括建立在这种特殊关系之上的道德责任和对治疗后果勇敢的承担。从社会角度讲，医患关系就是两个独立个人在上述道德原则支配下的合作。但对医生而言，治疗是他的职业，这一职业的伦理要求他一次又一次地去和患者建立“诚”之上的合作，并且不断提高自己的医术。
医生的认知能力建立在对科技的热爱和对知识的追求之上，通常追求知识和实践道德不一定相关，但在治疗患者那里，两者互相融合。在此意义上，“精”和“诚”都是道德或有道德属性的要求，以道德为终极关怀在医生的职业上得到了充分的表现。
医生是否有放弃治疗的权利？如果仅仅把医生当作一种社会分工，医生为患者治疗是两个人之间的某种交换，医生当然有选择患者、不治疗的权利。医生作为一种职业在社会分工出现之初，就发生过这种情况。春秋战国名医扁鹊提出六不治及其理由。然而随着人类文明出现超越突破，面对生死的超越视野以及相应的终极关怀成为道德的基础。
图 ： 安娜·卡塔琳娜·博贝里 《 渔港与阳光普照的山峦：北挪威写生 》
医生这一种职业和其他职业不同，必须直接面对人类个体的死亡。正因如此，在所有轴心文明中，医生的职业伦理都在该轴心文明终极关怀的笼罩之下。从此以后，医生没有选择患者的权利，也不可以放弃治疗。以中国为例，秦汉以后再也没有医者提出过类似扁鹊的六不治原则，“仁心仁术”成为医者的道德。其他轴心文明亦如此。这时医疗伦理已经高于一般的职业道德。
“医生是否有放弃治疗的权利”这一传统社会已解决的问题，在现代社会形成之后被重新提出。现代性源于理性和终极关怀的二元分裂，在现代社会，医疗伦理必须建立在两种互相分裂的超越视野之上，并受到建立在这两种互相分裂的超越视野之上新价值的支配，前面讲到人权是现代医生职业道德的基础就是例子。正因为理性和终极关怀这两种互相分裂的超越视野的存在，当患者预后是植物人时，医生从理性出发是否应放弃治疗？当患者要求安乐死时，医生是否应提供帮助？这些新问题成为当代医疗伦理面临的严峻挑战。
以上问题是出于两种超越视野带来的不确定性。在理性的视野中，当患者不可避免的死亡是科学可预见的结果时，坚持治疗还有意义吗？在某些患者看来，安乐死是他的权利，难道医生不应帮助他吗？系统医学的治疗伦理既然反对普遍固定的法则，主张让道德原则在医生对“大医精诚”的追求中、在医生和患者角色互换（己欲立而立人）的想象中形成，现代社会中的医学伦理，当然亦不例外。
不同的只是，换位思考及“己欲立而立人”立足的前提更为复杂罢了。换言之，我们虽然不能对上述问题提供一个模式化的答案，但系统医学的原则依然有效。读者或许可以从本书举过的例子中去体会系统医学的医疗伦理。
当医学的价值立足于现代性之上时，有一个问题是必须重新回答的，这就是系统医学如何看待死亡。自古以来，人类就知晓每个人的死亡不可避免；超越视野和终极关怀既然是面对死亡时产生的意义，医疗伦理在其支配下形成的同时，也使医学成为克服死亡的学问。但是现代性的出现，使死亡的问题再次被提出，这是因为医学知识和认知过程都基于理性，和其他终极关怀无关。从认知理性的角度看，个体的死亡是不可避免的，这时医疗有其不朽的意义吗？如果有，它又是什么呢？
如果医学面对的都是普遍疾病，其整个知识和干预手段都是现代科学技术的一部分，医学的意义是在生命科学和技术中加以定位的。在今天人们的心目中，医学也是作为普遍而永恒存在的人类服务，并在普遍知识的增长之上进行终极意义的自我定位，被历史记住的医生只是作为科学家和那些对挽救普遍生命有贡献的人。然而，如果系统医学对其知识和活动本质的理解正确，医学知识的追求大部分是去认识并治疗一个个独特的个人，这些个人疾病的知识随着患者的离开而消失，不能要求它有永恒的意义。这时，医生对个别患者的研究价值何在？既然死亡是任何人注定的宿命，这种努力的终极意义又是什么？
当然，这时医学可以从人文历史和艺术的追求中获得意义，从“大医精诚”的道德追求中体现其不朽的价值，但所有这一切都不足以体现医学知识和治疗这种社会行动的特殊性。医生的认知和行动不同于其他人，他必须每天面对人的死亡，只能视死亡为平常，否则他们的职业生涯将无法继续下去。
图 ： 亚瑟·利西默 《 奥运会与退伍军人 》
然而，医生的职业道德又不断提醒他，不应该对他人的生老病死变得麻木不仁，这样在真正的医者身上必然存在一种巨大的足以将其撕裂的张力：一方面他必须和其他人一样投入生活和工作以忘却死亡终有一天会来临，另一方面怎样看待死亡是医生这种职业每时每刻必须面对的。他们只要在治疗过程中将心比心，必将每天受到生命意义的拷问：既然人固有一死，治疗的意义何在？既然人本质上是面对死亡的存在，医学的职业有终极价值吗？
人在面对死亡的那一刻才真正显示出人性之本质：人虽离不开社会而生活，但生命从一开始就是孤独的。医生的努力是社会行动的一部分，医生治疗的整个过程都是向患者显示社会的存在以及患者可以从社会中获得帮助。也就是说，医生是在帮助患者，因此医生必须尊重患者的选择。
如果患者坚持要延长自己的生命，医生必须尽一切力量去实行这一不可能成功的任务，因为这是医生的职业。在面对不可能的任务时，医学从这个知其不可为而为之的努力中彰显其独特性。一方面医生必须理解并尊重患者的终极关怀，向临终的患者给予自己的帮助，另一方面医生的职业伦理必须是在科学理性之上挽救或延长患者的生命。因为每个人的生命本身，是超出患者个体的，是人类整体生命的一部分。
这样，我们可以回答医学的终极价值。医学对个人所做的是在抗拒自然过程，拒绝死亡的必然性。这种抗拒自然的过程带来的精神痛苦，正随着人类的老龄化日益显现出来。然而，人类和其他生命一样，都把维持生存作为其本能；而不同的是人类可以意识到个体的永生是不可能的，用大无畏的探索来理解生命全过程中的法则，并将其作为生命的意义。
有了这样的认识，今天我们终于可以不无自豪地用下面的话作为医生这一职业的座右铭：如果没有这种注定失败但决不放弃的努力，维持生存这一生命的基本价值永远只停留在本能层面，唯有医学使其变成悲壮而英雄的史诗。
本文系摘选自《治疗、康复与面对死亡：系统医学原理》一书第八章节第7节。为便于阅读，部分段落做了拆分和删减，推文标题为编者所拟，学术讨论请以原文为准。文中部分配图来源于网络，如有侵权请联系公众号后台删除。
编校：睿扬
编发：铭凯
审定：船长
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