*仅供医学专业人士阅读参考
浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第122篇文章。
撰文 | 边平达
“医生，我一直在打地舒单抗，怎么复查骨密度反而下降了？”
在骨质疏松门诊，这是患者经常提出的困惑之一。地舒单抗是目前临床上常用的强效抗骨吸收药物，通过精准抑制破骨细胞活性，帮助骨骼“堵住漏洞”，提升骨密度、降低骨折风险[1]。但确实有部分患者在其用药期间，骨密度下降超过了最小有意义变化（通常参考0.03g/cm²），这难免让人心生疑虑：是这个药失效了吗？
请先别慌张。骨密度下降不等于治疗失败，它更像是一个提醒信号——提示我们需要重新审视管理细节。以下两步策略，往往能帮您找到原因、扭转局面。
排查常见人为因素
绝大多数骨密度下降并非源于药物失效，而是出在用药管理和生活配合上。
头号元凶：漏打或延迟注射。地舒单抗需要持续、规律地给药。一旦停药超过给药周期，被长期压抑的破骨细胞就会迅速“苏醒反弹”，骨转换标志物急剧上升，甚至超过治疗前水平，导致骨密度断崖式下降，这被称为“反跳效应”[2]。因此，要严格遵医嘱按时注射，切勿自行延长间隔。
二号盲区：忽视钙和维生素D的补充。有些患者觉得既然“打了针了”就不用再补钙了，这其实是误区。地舒单抗的作用是“堵住流失”，但骨骼修复需要充足的钙和维生素D作为“建筑材料”。原料不足，不仅疗效打折，而且增加低钙血症风险。
此外，长期素食、过量饮酒、缺乏负重运动，以及骨密度测量过程中的人为误差，都可能造成数据波动，需要逐一排除。
考虑联合或换药方案
如果排除了以上人为因素，骨密度依然持续走低，提示需要在医生指导下升级策略——抑制吸收与促进形成双管齐下。
方案A：强强联合——地舒单抗+特立帕肽
特立帕肽是重组甲状旁腺激素类似物，能刺激骨小梁生长、促进骨膜形成。近年来研究显示，两者联用堪称“攻守兼备”：地舒单抗守住现有骨量，特立帕肽开辟新骨[3]。数据显示，联合治疗使腰椎骨密度提升9.4%，效果明显优于单用特立帕肽的5.6%[4]。
需要注意的是，特立帕肽需要每日皮下注射（20微克），连续使用一般不超过24个月，适合对疗效有更高追求、且愿意每日注射的患者。
方案B：果断接力——改用罗莫索珠单抗
罗莫索珠单抗是目前全球唯一上市的骨硬化蛋白抑制剂，拥有独特的双重作用机制——既促进骨形成，又减少骨吸收。对于停用地舒单抗后换用此药的患者，数据显示腰椎骨密度提升可达6.8%，优于继续使用地舒单抗的3.3%[5]。
该药优势在于每月仅需皮下注射1次（疗程12个月），便捷性高，但目前价格偏高（月均5200元），且尚未纳入国家医保。特别需要警惕的是，有心肌梗死、脑卒中病史或高危因素的患者，使用该药可能增加其心血管事件风险，因而需严格评估后谨慎选择。
有些患者会问：“既然地舒单抗效果不理想，换成一年一次的唑来膦酸行不行？”
答案是：此时不宜。一项回顾性研究显示，44例停用地舒单抗的患者换用唑来膦酸治疗12个月后，其腰椎和全髋骨密度不仅未见提升，反而分别下降了2.5%和1.9%[6]，这说明在骨密度已经下降的情况下，直接换用唑来膦酸并非明智之选。这种做法目前主要适用于因过敏、不耐受或依从性差等特殊原因，必须停用地舒单抗时的过渡性补救措施，而非提升骨密度的治疗选择。
总而言之，面对地舒单抗治疗后骨密度下降，不必过度恐慌。首要任务是排查漏打、延迟注射、补钙不足等可控因素；若排除上述因素，则可在专业医师指导下，根据自身经济状况、心血管风险及对注射频率的接受度，理性选择“联合特立帕肽”或“接力罗莫索珠单抗”。科学管理、动态调整，才能真正让骨骼稳如磐石！
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参考资料：
[1]边平达.骨质疏松门诊故事［M］.北京：人民卫生出版社，2025.
[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2022，15（6）：573-611.
[3] Leder BZ,Tsai JN, Uihlein AV,et al.Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial[J]. Lancet,2015,386(9999):1147-1155.
[4]Hao J, Yan FY,Yao Y,et al.Effect of combination versus sequential teriparatide initiation on vertebral bone marrow microenvironment in postmenopausal women with prior denosumab treatment: A propensity score-matched study[J].Bone,2026:211:117955.
[5] Hong NK, Shin SJ, Kim HJ，et al. Romosozumab following denosumab improves lumbar spine bone mineral density and trabecular bone score greater than denosumab continuation in postmenopausal women[J].J Bone Miner Res，2025，40(2):184-192.
[6]Laursen N,Solling AS,Harslof T,et al.Clinical experience with denosumab discontinuation[J]. Osteoporos Int,2025,36(3):435-446.
责任编辑：贾贾
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