各位同道，好久不见。本期继续讨论二尖瓣修复术后经导管缘对缘修复（TEER）的适应证与技术细节。
术后复发反流的三种干预路径及其解剖约束
原发性二尖瓣反流的外科修复标准术式包括腱索植入、瓣叶切除和瓣环成形术。继发性反流的外科处理则以瓣环成形为主，偶辅以裂隙闭合。当术后反流复发时，临床可选策略有三：
• 再次外科手术——但因初次修复失败，二次术中多数被迫改行瓣膜置换。
• 经导管环内瓣植入——依赖成形环与瓣膜间的密封性，但受限于环的尺寸、椭圆度及左心室流出道梗阻风险，并非普适。
• MitraClip TEER——对于再手术高危人群，近期注册研究已证实其可行性及较高成功率，但需严格评估解剖结构与器械操作的匹配性。
基线瓣口面积与术前跨瓣压差：TEER可行性的首要血流动力学门槛
由于二尖瓣修复可能涉及瓣叶切除（通常是后叶）和瓣环成形术尺寸缩小，因此新的术前二尖瓣面积将减小，考虑到二尖瓣狭窄风险，这将限制植入瓣膜夹的可能性。在特定情况下，患者甚至可能无法耐受植入单个 MitralClip。
后叶长度及其空间朝向：捕获难度最大的解剖变量
由于在原发性二尖瓣反流的外科修复中通常会切除一部分后叶，因此在 TEE 成像中，后叶长度可能非常短（< 5 毫米），甚至不存在。如果存在，后叶通常被垂直系缚在左心室内。抓取后叶可能会很困难，可能需要“主动脉环抱”弹道才能抓取后叶。在某些情况下，可以抓取瓣膜成形环的后部而不是瓣叶后部。
人工腱索的干扰效应：边缘隆起导致的夹持陷阱
患者可通过手术置入人工腱索，腱索可能在瓣叶边缘凸起，并干扰在该位置抓取瓣叶的能力。
病例1：机器人辅助修复术后6个月失效——单夹成功补救
1 例 78 岁男性患者，患有重度退行性二尖瓣反流 (DMR)，伴 P2 瓣叶脱垂和腱索撕裂，通过右胸入路接受机器人二尖瓣修复术，在后叶置入 2 个 PTFE 腱索和 33 毫米 Duran AnCore 瓣膜成形环（图 1 和图 2）。
术后 6 个月，发现患者人工腱索张力失效，导致重度二尖瓣反流复发症状伴 P2 瓣叶脱垂复发 （图 3）。该患者成功进行了 TEER，植入了单个 NT MitraClip，最终二尖瓣反流分级为微量。注意，由瓣膜成形环在成像时存在一些阴影，可能需要在食道下部视角，以改善瓣叶的显像。
病例2：缘对环技术——后叶不可抓取时的替代策略
1 例 68 岁特发性血小板减少症、重度主动脉瓣关闭不全 (AI)、升胸主动脉瘤和重度二尖瓣反流（伴前叶腱索断裂）的患者，接受胸骨正中切开术和循环骤停手术矫正。患者植入了 27 号 Magna AVR 主动脉瓣、32 号 成形环宽度、2 个 PTFE 二尖瓣人工检索（A2 段）和 34 号 Physio II 二尖瓣成形环。值得注意的是，成形环宽度为 4 毫米，可使用 MitraClip 器械抓取（图 4）。
6 个月随访时，患者呼吸困难复发，发现主动脉瓣人工瓣膜体功能正常，但由于重度二尖瓣反流（后叶高度收缩且不可抓取）和二尖瓣前叶对合不良，导致重度二尖瓣反流复发。反流束位于 A1/P1 节段的外侧。
患者成功接受 TEER，植入了 2 枚 MitraClip NT 抓取前叶及成形环后外侧，瓣叶对合恢复，二尖瓣反流从重度降至轻度，最终平均舒张压差为 6 毫米汞柱（图 5）。该病例展示了“缘对环”技术（图 6）。
病例3：成形环术后远期反流——大对合间隙选择XTW夹
1 例 76 岁女性患者因重度退行性二尖瓣反流接受二尖瓣修复术，采用了瓣膜成形环（Physio II, 40 毫米），并切除了 P2 瓣叶脱垂。术后二尖瓣反流降至微量。然而，患者在 6 年后出现复发性症状性重度二尖瓣反流。TEE 显示较大的后叶脱垂，主要影响 P1，并延伸至 P2。3D 测量的基线二尖瓣平均压差为 2 毫米汞柱，面积为 4.5 平方厘米。未观察到成形环裂开，左心室大小和射血分数正常。
心脏团队讨论提出 TEER 并最终开展了该手术。考虑到较大面积的对合间隙（2.5 毫米）和较长的后叶（≥ 9 毫米），选择了 XTW 器械。在二尖瓣环上方优化瓣膜夹方向，以便在心室中尽可能减少位置变化。在 X 线透视和超声心动图引导下在 P1-A1 交界区植入瓣膜夹。二尖瓣反流降至微量，最终平均压差为 4 毫米汞柱。
环内夹合（环内TEER）的专项技术考量
1.瓣膜成形环的前后直径
Carpentier-Edwards Physio II 成形环的尺寸是指成形环的三角区到三角区的距离，范围为 24-40 毫米。成形环为椭圆形，因此前后尺寸小于三角区到三角区的距离，并且这两个直径之间的关系在环尺寸中不成比例，如图 11 所示。随着环尺寸的变化，前后尺寸的减小幅度大于三角区间距离的减少幅度。选择瓣膜夹时，必须结合器械臂展、进入心室情况共同考虑。在很多情况下，瓣膜夹可能需要在闭合情况下进入左心室。在成形环尺寸较小的情况下，瓣膜夹的选择和瓣膜夹的数量都将受到限制，以减少二尖瓣狭窄的风险。
2.瓣膜夹方向
尽量在二尖瓣环上方进行瓣膜夹方向优化，以在心室中进行尽可能少的位置纠正。如果需要调整瓣膜夹方向，可能需要推进到心室更深位置，以避免干扰成形环，但这会增加腱索相互作用的风险。
3.瓣口面积减少
对于较小的成形环，环内夹合修复后可能会出现较高的压差。
4.成形环成像干扰
瓣膜成形环可能会影响超声心动图成像，尤其是影响后叶显像。建议建议通过增加更大角度的经食道探头成角或使用经胃切面来解决。
结论
对于二尖瓣成形环术后复发性反流，TEER为高危再次手术患者提供了有效备选方案，在合理筛选下可获满意疗效。成功的关键在于精确把握夹子尺寸与“环内夹合”技术的内在限制，并将此贯穿于术前规划与术中执行全程。
手术核心要点
• 考虑基线二尖瓣面积和压差，以评估 TEER 治疗的二尖瓣狭窄风险。
• 仔细评估二尖瓣前后叶长度，以及成像质量。
• 后叶通常最难抓取，可能需要主动脉环抱弹道。
• 如果无法抓取后叶，并且前叶长度充足，则可能进行“缘对环”治疗。
• 在某些情况下，著重瓣膜夹递送系统 (CDS) 下方瓣跨骑并使用“杆上夹合”技术，可形成所需的主动脉环抱（前后）夹合弹道。
• 在先前已植入瓣膜成形环的情况下，瓣膜成形环的尺寸和大小有参考价值，将决定瓣膜夹尺寸的选择和手术的可行性。
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