人民网记者 张丽玮
随着人口老龄化程度持续加深，失能、失智老年群体的养老、医疗、照护需求愈发多元迫切。
今年以来，浙江瑞安聚焦失能老人急难愁盼，深化“医康养护助”融合改革，通过一站式联合评估、梯度化养老照护等举措，推动养老服务从“群众上门找政策”向“政策主动找人”转变，让辖区老年群体享受到更精准、更省心、更暖心的养老保障。
从“三扇门”变“一扇窗”
日前，走近瑞安市失能失智人员联合评估中心服务窗口，办事员谢祎瑄告诉记者，“以前群众要跑三个地方，现在一个窗口全办完。材料一交，老人不用动，后续跨部门审核我们内部流转。”
联合评估中心在3个工作日内完成内部流转审核。人民网记者 张丽玮摄
过去，瑞安涉老服务条线分割、评估分散，如民政自理能力评估、医保长护险等级认定、残联残疾评定分属三个部门，申请人要跑三个部门、交三套材料、经历三支队伍评估。繁琐的申报和评估流程让不少老年人望而却步，甚至因不知情而错失应享待遇。
“现在，我们是一支队伍、一套标准、一个平台，结果互认共享。”瑞安市医疗保障服务中心主任林漫漫介绍，申请人只需提交一次材料，所有符合条件的待遇同步触发，真正实现“群众少跑腿，政策送上门”。
据介绍，在瑞安，医保、民政、残联三条线的惠民政策实现了有效叠加。符合条件的老年人三项叠加后，每月最高补贴可达3700元。
从“一张床”到“一个家”
中午11点，玉海街道社区卫生服务中心五楼走廊飘着淡淡的饭香，身着蓝色工装的护工依次分发午餐。
94岁的黄秀兰正在家人陪伴下享用午餐。因脑出血卧床五年多的她，去年7月入住中心医养结合病区后，生活质量得到了有效提升。
儿子杨先生算过账，以前，居家请保姆每月要花8000多元，住在这里扣除各项养老补助，只需4000多元，“不但便宜，这边有医生护士，比家里放心。”
护工帮助老人就餐。人民网记者 张丽玮摄
老年群体失能程度不同、家庭养老意愿各异，单一的养老模式难以满足多元化照护需求。黄秀兰所在的玉海街道社区卫生服务中心，前身为瑞安市工人医院，2025年4月正式开放医养结合病区，探索“楼下就医、楼上养老”模式。
“人不动，床不动，医生动。住在这里，老人生病了不用折腾搬床位，医生团队直接到床边服务。”该中心副主任李芳芳表示，作为瑞安养老改革试点的先行探索，他们的成功经验为全省提供了参照。
距离社区卫生服务中心不远的打绳巷67号“幸福悦享家园”则是另一种模样。“幸福悦享家园”是瑞安首个由国企投资建设的社区嵌入式养老机构，主打“不离家、不离亲、不离圈”的社区养老。
86岁的何阿姨在这里接受认知症个案追踪已有三年。街道社工林金建每半年整理一次评估档案。三年过去，何阿姨的各项认知功能均保持稳定。家属笑说：“老人没上过学，现在能自己签名，这是来上老年大学了。”
社工向记者展示老人的涂画作品。人民网记者 张丽玮摄
但养老最难的题，不在机构，而在家庭。
据统计，90%的瑞安老年人选择居家养老。瑞安市医保局党组书记、局长陈冬梅表示：“‘医康养护助’改革的重点是推动居家养老、医疗服务下沉，把专业服务送到群众家里。”
怎么送？两条腿走路。一是扩大家庭病床，瑞安正推动家庭病床从六七十张扩展至1000多张；二是推广上门护理，瑞安推动基层医疗机构与居家上门护理机构合作，组建“上级专家+家庭医生”团队，将专业医疗服务延伸至上门走访，推动“居家养老+医疗服务+长护照料”三类服务融合联动。
循着“家庭病床扩面”和“上门护理覆盖”两条路径，瑞安正加速推动家庭病床、家庭养老床位与居家长护服务融合，让专业医疗护理服务走出机构、走进家庭，形成覆盖“医护养”的全方位上门服务体系，精准回应老年人多元化、个性化的居家照护需求，打通“老有所医、老有所养”的最后一米。
从“大海捞针”到“精准画像”
在瑞安，一场关于养老服务供给侧的深层变革，正从一串串数据、一次次入户摸排中悄然落地。
该市常住60岁以上老年人35.9万人，其中失能4503人、重度失智574人、失能合并失智4825人、重度残疾人5928人、困难残疾人959人。这组数字勾勒出瑞安养老服务的“基本盘”，但一个更紧迫的问题摆在眼前：还有多少潜在老人未能应享尽享？
“让政策去找人，而不是让人去找政策。”陈冬梅的这句话，道出了改革的核心逻辑。实现应享尽享，前提是“底数清”。为此，瑞安搭建“慧参保”数字化平台，纵向贯通国家、省、市、县四级参保信息，横向归集16个部门涉老业务数据，为每一位老年人建立“一人一档”，实现政策智能匹配。
平台的价值远不止于信息归集。通过设置待遇衔接、预警提示及潜在人员筛选等模型，“慧参保”能够自动排查应享未享、重复申领等问题，主动锁定潜在失能人员。过去“人找政策”大海捞针般的低效，正在被“政策找人”的精准投送所取代。
专家上门做评估。瑞安市医保局供图
数据精准，更需脚步丈量。今年，瑞安启动全覆盖摸排，涵盖全市所有60周岁及以上户籍老人，重点紧盯独居空巢、低保低边、特困、计生特殊家庭、优抚、重度慢性病、高龄、认知障碍八类群体，分四个阶段闭环推进。瑞安市大数据中心依托卫健部门老年人档案、慢病及诊疗数据开展智能筛查，生成风险人员清单，定期推送至各乡镇街道。基层工作人员则照单摸排、逐户上门，确保政策触达“最后一米”。
目前，瑞安已摸排潜在失能人员1175名，首批上门评估400余人陆续完成。从卫健部门导入的脑卒中、阿尔茨海默病等15个病种约6000人诊疗数据，正通过家庭医生或网格员入户初筛，为后续精准服务提供依据。
让失能老人有依“靠”，靠的不是一句口号，而是精准画像、制度设计与照护减负落到实处。瑞安的实践表明，养老服务改革的真功夫，既在顶层设计，更在细微落实。