肝脏堪称人体“哑巴器官”，肝纤维化更是隐匿性极强的沉默慢病，早期毫无痛感、没有明显不适，等到身体出现异常症状时，大多已错失最佳逆转治疗时机。针对群众肝病发现晚、就医拖、后续管护断层的难题，由东南大学附属中大医院院长助理、中西医结合肝病中心主任祁小龙教授牵头，联合南京市疾控中心、玄武区卫生健康委及辖区10个社区卫生服务中心，创新打造社区筛查排险、三甲精准诊疗、家门口长效管护的肝病闭环管理新模式。近日，家住玄武区市民张大爷（化姓）在中大医院顺利完成肝纤维化全套筛查、诊疗，又回到社区卫生服务中心进行随访，生动见证了“三甲+基层”医社联动、分级协同防治新模式。
主动筛查“早排雷”，守住肝脏健康第一道关口
“张大爷，您这肝脏需要再进一步检查一下，筛查肝纤维化的情况。”张大爷本是到家门口的玄武湖社区卫生服务中心开药，没想到却被医生“留了下来”。张大爷是位“老糖友”，属于2型糖尿病重点慢病管理人群，被玄武湖社区卫生服务中心纳入肝纤维化高危人群专项筛查名单。
张大爷“榜上有名”也就更加受到关注，他虽然无明显肝脏不适症状，从未接受过肝脏专项诊治，但作为“重点人群”进行了筛查。这次筛查，果然发现了平时没有在意的问题。玄武湖社区卫生服务中心社区家庭医生团队通过AI慢病助手系统，结合患者的基础疾病情况，筛查结果提示张大爷存在肝纤维化高风险。
社区家庭医生随即完成健康告知、登记管理和转诊对接。依托项目搭建的分级协同转诊机制，通过医联体线上转诊，将相关检查信息转至东南大学附属中大医院。
双向转诊“零跑腿”，打通就医快车道
随后，张大爷顺利转入中大医院肝脏健康管理中心接受专科系统化诊疗。在中大医院肝病门诊，他首先接受了肝脏瞬时弹性成像检查，检查结果显示，张大爷存在中度脂肪肝，肝脏硬度值明显升高。
中大医院感染性疾病科张群主任结合患者2型糖尿病基础病史、肝功能化验指标、代谢危险因素及社区初筛结果，开展多维度综合研判，并进一步为患者预约磁共振弹性成像专项检查，检查结果提示进展期肝纤维化。结合全套检查结果与患者个体情况，张群主任为其量身制定了专属诊疗方案，明确规范用药、定期复诊、动态监测肝功能及肝纤维化指标变化等核心诊疗要求。
多科联动“精准治”，定制个性化护肝方案
在完成肝病专科诊疗评估后，张大爷同步前往慢病营养管理门诊接受专项健康指导。金晖主任团队针对患者同时合并2型糖尿病、脂肪肝、进展期肝纤维化的复合型健康问题，全面评估其日常饮食结构、运动习惯、体重指数及各项代谢指标，从科学膳食、规律运动、体重管控、生活方式优化等多个维度，定制个性化慢病干预方案。
肝纤维化的发生发展往往与肥胖、糖尿病、血脂异常等代谢危险因素密切相关。通过肝病专科与慢病营养管理团队协作，患者在接受肝脏疾病诊疗的同时，也能同步开展血糖、体重和代谢风险管理，打破了单一病种诊疗局限，实现肝脏疾病治疗与全身代谢风险管理同步推进、一体管控。
长效随访“闭环管”，家门口守护肝脏健康
区别于传统“单次诊疗、一治了之”的就医模式，张大爷在三甲医院完成专科诊疗干预后，后续健康管理服务全面下沉至社区。按照项目标准化流程，玄武湖社区卫生服务中心家庭医生团队将对照中大医院诊疗意见，持续为患者提供肝功能复查、血糖管控、体重管理、膳食运动指导、用药依从性督导、肝纤维化风险再评估等常态化随访服务。
在长期管护过程中，若患者出现指标异常、病情波动等情况，社区将第一时间联动上级医院，启动二次转诊与专科评估，真正形成“基层筛查、医院诊疗、社区随访、动态转诊”的完整服务闭环。该模式充分整合优质医疗资源，兼具三甲医院专科精准诊疗优势与基层医疗机构贴近群众、随访便捷、擅长慢病管护的特点，实现患者疾病全周期、分层级、连续性的规范化健康管理。
体系共建“织密网”，构建肝病防治全新格局
祁小龙教授介绍，作为慢性肝病进展的关键可逆病理阶段，肝纤维化是阻断病毒性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝损伤、代谢异常性肝病向肝硬化、重症肝病恶化的核心节点。因早期病症隐匿、无特异性表现，绝大多数患者无法自主察觉病情，极易错失早期干预、逆转病情的黄金窗口期，也是当前慢性肝病防控的核心痛点。
为提高高危人群的早期识别能力，作为南京市第一批公立医院与基层协同重大慢病防治中心建设项目，由中大医院祁小龙教授牵头启动南京市肝纤维化管理体系建设项目。该项目通过“糖管佳”路径获取玄武区2型糖尿病患者的基本信息和检查结果，按照肝纤维化高风险人群“两步法”筛查流程，对辖区内2型糖尿病等重点人群开展风险筛查和健康管理。通过公改项目AI系统智能计算FIB-4评分（常用的无创肝纤维化风险评估工具），初步筛查肝纤维化，再转诊至中大医院进行诊疗。
张大爷作为首例肝纤维化高危患者标准化管理流程的顺利落地，就是该项目深耕基层、落地见效的生动体现。该项目聚焦肝纤维化这一慢性肝病进展的关键环节，围绕“防、筛、诊、治、管、康”全流程管理，推动慢性肝病防治关口前移，探索建立三甲医院与基层医疗卫生机构职责清晰、衔接顺畅、运行高效的分级协同防治体系。随着项目持续推进，南京市将进一步完善肝纤维化高危人群早期筛查、规范转诊、分层干预和长期随访机制，提升基层慢性肝病风险识别和健康管理能力，为推进健康南京建设、筑牢居民肝脏健康屏障提供坚实支撑。（通讯员 张胤秋 编辑 刘敏 校对 王倩 编审 程守勤）