来源：市场资讯
（来源：诊锁界）
编辑：北玄
封面来源：pixabay
当一个人的生命步入最后一程时，社区医院能够承担怎样的角色？患者的疼痛能否得到缓解？焦虑和恐惧有没有人倾听？家属的无助与不舍如何安放？在上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心，这道题，他们已经持续回答了13年。
从最初由专职医生、护士组成团队帮助终末期患者控制疼痛等症状，到如今构建覆盖居家、病房、养老机构的社区安宁疗护体系；从引入心理咨询师、专职社工联合管理，到首创覆盖“身、心、社、灵”照护的H-MPT服务模式……这家社区医院正在不断探索生命终末期照护的更多可能性。
作为上海较早开展安宁疗护服务的基层医疗机构之一，康健街道社区卫生服务中心如何将安宁疗护做成“品牌”？
一场跨越13年的安宁疗护实践
2012年，上海市将“为肿瘤晚期病人提供居家和住院相结合的临终关怀服务”首次列为“为民服务实事项目”，而康健街道社区卫生服务中心也成为了全市首批试点单位之一。
彼时，大多数基层医疗机构还停留在“临终病房”的概念里。“那个时候就是摸着石头过河。”中心主任竺琼坦言。起初两年，由经过培训的专职医生、护士组成的团队以控制症状为主：镇痛，消水肿，止吐——减轻患者身体上的痛苦。
康健街道社区卫生服务中心安宁疗护科发展历程
但中心很快就意识到，安宁疗护，仅靠镇痛等控制症状远远不够。2014年起，中心为安宁疗护科引入了心理学服务。2017年7月，又引入了专职社工，成为了较早引入安宁疗护专职社工进病房的基层医疗机构。
而真正的转折点发生在2018—2021年间，在此期间，中心团队提出了安宁疗护的“多专业团队”理念。不同于传统的“多学科诊疗团队”（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式，该模式以社区全科医学为平台，拓展临床医学多学科合作模式，联合临床专科、生命伦理学、社会学、卫生法学等多个专业以及高校、学术团体组成团队，从医疗、护理、心理、社会、医学伦理等维度全面评估患者“身、心、社、灵”状况，并结合患者自身社会、经济、心理条件和意愿，对不同专业角度的个性化解决方案加以整合，最终制定出涵盖医学照料与人文关怀的综合诊疗服务方案。这便是具有首创性的安宁疗护H-MPT服务模式（Hospice Multiple-professional Team based on GP，即“基于全科医学的安宁疗护多专业团队服务模式”）。
在这个模式里，社工不是配角，而是主协调者。一个完整的家庭会议会由社工牵头，全科医生汇报患者症状控制方案，专职护士提供舒适照护方案，心理咨询师评估患者情绪状态，伦理专家和法学专家帮助化解家庭矛盾、遗嘱困惑，志愿者为患者提供陪伴，护理员则负责患者的生活照护。每个人各司其职，通力合作，共同帮助终末期患者安宁地走完生命“最后一公里”。
2021年10月，中心凭借这一独特的H-MPT服务模式，获得了上海市安宁疗护服务优秀案例（机构案例）二等奖。
中心安宁疗护病房
“在强基以及社区医疗服务能力不断提升的时代背景下，我们时常思考在基层的安宁疗护多元化服务新发展。从治愈医学向照顾医学的思维转变，我们关注安宁疗护患者的病种最新指南如何指导缓和医疗部分技术不断提升，最终提升安宁疗护患者‘最后一公里’的生命质量和尊严。”竺主任说道。
康健中心的麻醉类药品配备齐全，并在复旦大学附属中山医院、上海市第六人民医院的指导下，开展了第四阶梯镇痛治疗的接续维护项目，承接鞘内药囊注射吗啡患者的接续治疗，让中心的安宁疗护不再“只是安慰”，而是与缓和医疗相得益彰。
此外，中心还采取中医辨证施治、个体化配伍中药内服等方法改善癌症晚期患者纳差、癌痛、咳喘等不适症状，并常态化开展耳穴压豆、穴位贴敷、温和艾灸等无创外治技术。辅以中医五音疗法、中药芳香熏治等实现情志舒缓，切实减轻终末期患者躯体痛苦，提升临终舒适度。
2022年11月，中心挂牌“复旦大学上海医学院康健街道社区卫生服务中心”，并成立了“全科医学临终关怀社区教学与培训基地”；2023年，中心安宁疗护学科获得了徐汇区重点学科建设项目，2024年，中心安宁疗护科主任唐跃中获评首届“上海市十佳安宁疗护工作者”……“我们每年在安宁疗护工作当中都有新的思考和进益。”竺主任欣慰地说道。
艺术、芳香与叙事医学走进终末病房
康健街道社区卫生服务中心五楼的安宁疗护病区，与普通的医院完全不同。乘坐包裹着“生命空间”贴纸的电梯一路上行至五楼，电梯门打开，映入眼帘的是画家何成瑶的艺术作品《秒画》——一个历经55小时13分钟一点一点画出的圆环。
通往安宁疗护病区的特殊电梯
2023年中秋前夕，“生命空间：社区医院艺术营造展”在这里落地，康健中心也成为了全国首家将当代艺术展引入安宁疗护病区的社区医院。病区大堂里的“云朵沙发”取自中国传统祥云造型；护士站用深浅不一的绿色亚克力叶片串联，寓意“落叶归根”；墙上的“生命树”记录了中心安宁疗护病区一路走来的13年历程……艺术家们先来到病区体验，再根据患者的需求进行创作。一位艺术家发现老人难以亲近楼下花园，还特意用塑料绿植代替真花，把花园的元素搬上了楼层。
安宁疗护病区“生命空间：社区医院艺术营造展”
艺术疗愈不是花架子。中心同步引入了芳香疗法，并与交通大学芳香疗法研究室合作为终末期患者开展芳香疗护，成为了上海首家植物芳香治疗进社区实践单位。中心选用柑橘类、薰衣草精油，通过吸入、按摩辅助缓解患者疼痛。患者使用后疼痛评分有所下降，睡眠质量也有所提升。
此外，区别于传统的医疗文书，中心还实现了平行病历电子化，将平行病历作为叙事医学的载体纳入安宁疗护服务中，自2019年至今已完成82条平行病历的书写。在安宁疗护病区，护士会用温情的故事记录终末期患者的情感变化，而非仅仅是冰冷的数字。其中，中心安宁疗护科主任唐跃中、护士长陈雯等共同撰写的平行病历还获得了上海市医学伦理学会征文一等奖。
在竺主任看来，医学与艺术在人文领域同等重要，因为“医学帮助人保持健康，而艺术则能够激发人的内在意识”。当艺术、芳香与叙事医学在中心五楼这方空间里交汇，安宁疗护便不再只是“镇痛”与“等待”，而是成为了一场关乎生命尊严的温柔实践。
打通综合康养服务闭环
安宁疗护是末端，而庞大的老年健康管理需求才是前端。康健街道社区卫生服务中心服务辖区9.66万常住人口，老龄化程度较高。那么，要如何让不同年龄、不同健康状况的老人得到“不断档”的服务？
中心智能康复区
中心构建了“60健康关爱—80银龄关爱—100晚霞关爱—安宁疗护烛光关爱”的分层服务体系：
即为60至79岁低龄老人，提供免费健康体检、慢病管理、家庭医生签约等服务；
80至99岁高龄老人，增加上门康复护理、居家照护指导等服务；100岁及以上百岁老人，提供专属医疗照护和上门巡诊服务；
对于终末期患者则启动安宁疗护H-MPT模式。
同时，家庭医生作为“健康守门人”，全程评估老人健康状况，根据年龄和病情变化及时完成转介。
而“医养护居送”五老联动模式正是这套服务体系的操作引擎：
“医”是以家庭医生签约服务为主线，提供健康管理、疾病诊治、康复指导等全科服务，推进分级诊疗与“区社一体”相结合；
“养”是依托中心内设的养老院，促进设置同址、医护同源、医疗共享、服务同质、转介高效；
“护”是推进社区护理中心建设，并依托家庭病床和出诊服务发展居家护理服务；
“居”是由家庭医生团队提供居家为老服务，并引入家庭病床、长护险评估、入户健康访视、入户康复指导等服务；
“送”是整合护理病床、家庭病床、安宁病床三类病床，形成医院-社区-居家联动机制，推动安宁团队服务模式创新发展。
中心康复训练床
除此之外，在康健街道办的统一协调下，中心还与街道一起打造了“多床联动”机制。家庭照护床位、养老机构床位、日间照料托位、家庭病床、康复护理病床、安宁疗护病床以及二级医院老年科治疗病床被串联成网，社区综合为老服务中心作为中转枢纽，实现了“民政三张床”与“医疗三张床”之间的资源畅通。
正是这种跨界协同联动，让康健中心在2023年从全国数千家机构中脱颖而出，入选了首批99家“全国医养结合示范机构”。目前，中心家庭医生签约居民数已超过4万人，签约覆盖率超47%，年居家服务超3000人次，真正做到了“小病就近看，大病精准转，慢病管在家”。
谈及未来规划，竺主任希望把康健街道社区卫生服务中心打造成为“高质量社区医院，以及安宁疗护与医养结合示范高地”。一步一个脚印，康健街道社区卫生服务中心正在把“家门口的健康守门人”这个朴素的愿景，化为最触手可及的现实