4月15日，广东阳江市阳西县政府网站公布《阳西县金龙鱼金厨（广东）调味食品有限公司“9·2”一般触电事故调查报告》。
报告披露，2023年9月2日8时49分许，阳西县金龙鱼金厨（广东）调味食品有限公司1名工人在包装车间四楼包装MCC房（以下简称“配电房”）从事电线接线作业时发生触电事故，造成1人死亡。
事故调查组认定，阳西县金龙鱼金厨（广东）调味食品有限公司“9·2”一般触电事故是一起因触电造成的一般生产安全责任事故。
2023年9月2日8时49分许，金龙鱼金厨（广东）调味食品有限公司柯某某、周某某等两人在包装车间四楼配电房进行电线接线作业，柯某某负责剥开电缆线表面胶皮，周某某负责将剥开胶皮的电缆线接入配电箱内的接线端口，两人没有穿戴劳动防护用品。
周某某上身穿着一件黑色短袖T恤和一件淡绿色短袖反光衣。当周某某蹲下来将电缆线固定到配电箱狭窄空间内的铁架时（如图1），左手肘部外侧皮肤碰压到配电箱控制电路底部15.20-X1的19、20带电的接线端口螺丝，右手接触到固定电缆线的钢结构支架（如图2），左手与右手形成回路引发触电。
触电时，周某某左手突然收缩并被带电的接线端口刮伤，在带电端口旁边预留端口留下被刮落的人体组织（如图3）。触电后，周某某突然站起来说了一声“有电”，随后后退几步靠到墙上，站立几秒后倒落地面。柯某某看见周某某倒落地面后，马上呼叫公司施工总监李某某，李某某到达现场后马上对周某某进行心肺复苏，另外一个同事马某某拨打了120急救电话。医护人员到达现场后立即对周某某进行抢救，最终抢救无效于9时8分医生宣布周某某死亡。
事故调查组通过深入调查和专家论证，事故直接原因是：周某某在金龙鱼金厨（广东）调味食品有限公司包装车间四楼配电房MCC1箱进行电线接线作业时，左手肘部外侧皮肤碰压到配电箱控制电路底部15.20-X1的19、20带电的接线端口螺丝引发触电，经抢救无效死亡。
事故间接原因分析是：
1.周某某安全意识缺失。周某某在金龙鱼金厨（广东）调味食品有限公司包装车间四楼配电房从事电工作业时，未能遵守电工作业有关规定,先断电后作业；未能按照配电柜张贴的警示标志“已送电，禁止靠近”做好电线接线工作；未能拨动配电箱控制线路接线柱顶部过载保护开关切断电源；未能穿着劳动防护用品从事电工作业，思想麻痹大意，安全意识缺失。
2.涉事公司安全管理松懈。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，没有与员工签订安全生产责任书；未制订金龙鱼金厨（广东）调味食品有限公司酱油后工序（一期）系统项目安全生产培训计划，从业人员岗前培训时间只有4小时，培训时间不足；没有周某某的培训记录；安排特种作业操作证过期失效的电工作业人员周某某从事电工作业;未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施；未开展安全生产事故隐患排查，未如实记录事故隐患排查治理情况；未安排专门人员对包装车间四楼配电房重点电工作业岗位进行现场安全管理；未能教育和督促周某某严格执行电工作业安全生产规章制度和操作规程，未告知作业场所存在的危险因素和防范措施；未为电工作业人员提供劳动防护用品；未制定金龙鱼金厨（广东）调味食品有限公司酱油后工序（一期）系统项目生产安全事故应急救援预案，没有开展应急演练。
3.金龙鱼金厨（广东）调味食品有限公司协调管理不到位。未能加强对项目承包单位的安全生产工作统一协调管理，督促涉事公司执行安全生产法律法规不到位，对包装车间四楼配电房存在的隐患问题以及特种作业人员持证上岗情况监督检查不严。
报告显示，织篢镇政府、阳西高新区管委会和涉事单位积极做好死者家属安抚和赔偿工作，家属情绪稳定，没有造成社会不良影响。家属对其触电死亡无异议。目前，死者善后和赔偿事宜处理完毕。
对有关责任人员和责任单位的处理建议：周某某，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任；对涉事公司，依法给予行政处罚；对涉事公司主要负责人、安全管理人员，涉事公司金龙鱼金厨（广东）调味食品有限公司酱油后工序（一期）系统项目负责人、施工总监，依法给予行政处罚；对于在事故调查过程中发现属地党委政府、有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，移交县纪委监委，有关人员的组织处理意见，由县纪委监委提出。
南方都市报（nddaily）报道