上海市人民政府发布关于同意《上海崇明江南造船(集团)有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告》的批复。

报告详细披露了 2025 年 9 月 4 日发生在在建 98K VLEC 船的一起惨痛生产安全责任事故。该事故因有限空间作业违规、关键阀门管理失效,导致 3 名作业人员窒息死亡,直接经济损失约 578 万元。

事故经过:

本次事故发生在江南造船在建的某VLEC船(总长 230 米、型宽 36.6 米、型深 22.5 米,计划 2025 年 9 月 18 日交船)4 号货舱。该货舱为明确标注的有限空间,事发时正处于液罐惰化作业阶段(8 月 25 日至 9 月 16 日)。

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(一)事故前

  1. 9 月 2 日,4 号货舱发现遗留扣件,未及时清理;

  2. 9 月 3 日,货舱交验暂停惰化与通风,交验后关闭风机、人孔及 V6 阀门,16 时 39 分确认 “关闭” 后恢复惰化;

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  3. 9 月 4 日 0 时 14 分,惰化供气正式恢复,此时 V6 阀门实际处于13.3% 开度,氮气持续向货舱泄漏。

(二)事故经过
  1. 6 时 45 分,班组长陈*林在未办理有限空间作业审批手续、未安排气体检测与通风的情况下,违规安排余*泽、常*崇进入 4 号货舱清理扣件;

  2. 8 时许,徐*斌前往货舱查看两人情况,随后失联;

  3. 8 时 30 分,巡查人员郭*发现 V6 阀门未完全关闭,立即拧紧;

  4. 8 时 38 分,郭*发现货舱人孔开启,3 名人员已倒在舱内平台,随即呼救、启动通风并上报;

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  5. 8 时 58 分,企业消防救援队到场,佩戴防护装备开展救援,9 时 10 分至 9 时 30 分陆续救出 3 人;

  6. 11 时 09 分,3 名作业人员经医院全力抢救无效,均宣告死亡。

事故原因:物理致因:V6 阀门 13.3% 开度导致高浓度氮气持续进入 4 号货舱,经仿真模拟,8 小时后舱内 2.9 米、6.1 米平台氧气浓度降至 8%,远低于安全阈值,形成致命窒息环境;管理违规:班组长明知 4 号货舱为有限空间,未执行有限空间作业审批制度,违规指挥人员进入;操作违规:作业人员未落实 “先检测、后通风、再作业” 要求,无防护进入低氧环境,最终因吸入氮气导致乏氧窒息死亡。

调查报告同样指出,船厂在安全生产管理上存在多重漏洞。

安全生产主体责任全面悬空,安全管理体系未落实到位,关键节点管控失效,作业风险辨识严重不足,安全隐患排查不到位等。

事故直接人员被移交司法机关,公司相关人员被处分。

报告原文:上海崇明江南造船(集团)有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告.pdf

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