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关键在这30天！
撰文：医学界报道组
在心血管临床诊疗中，一个常见的困惑始终存在：部分ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，既无高血压、糖尿病、高血脂等基础病史，也无吸烟等不良习惯，看似“无风险”，却在发病后早期面临更高的死亡威胁。这类患者的预后特征的是什么？背后的核心原因有哪些？临床又该如何优化管理策略？
近日，来自天津医科大学总医院的研究团队发表于
Circulation：Population Health and Outcomes的一项中国全国性多中心队列研究（图1）基于近38万STEMI患者的真实世界数据，系统性解答了上述问题。其 聚焦 “无标准可修改心血管危险因素”的STEMI人群，通过严谨的数据分析，为临床精准管理这类特殊患者提供了高质量证据支撑。
图1 研究截图
一、核心结论速看：3个答案，破解临床困惑
在深入解读研究细节之前，小编先提炼出研究最核心的结论，其精准回应了临床常见困惑，也是每一位心血管医生需要重点关注的内容：
无传统危险因素（SMuRF-less）的STEMI患者占比不低，达23.1%（近1/4），并非罕见情况；
SMuRF-less≠低危，其发病后30天全因死亡风险显著升高（10.7% vs 6.7%），调整混杂因素后风险仍增加22%，但30天后风险差异完全消失（长期预后无区别）；
治疗不足[再灌注+指南导向药物治疗（GDMT）使用率低]、就医延迟是导致其早期高风险的关键诱因，且风险存在明显性别（男性更突出）和年龄（年轻者更显著）差异。
二、数据解读：这类心梗患者，有哪些特点和风险？
该研究纳入中国心血管协会胸痛中心数据库2017-2021年收治的379,811例STEMI患者（排除既往血运重建史等病例），以“高血压、糖尿病、高血脂、每日≥1支吸烟”为标准可修改危险因素（SMuRF），4项均无为SMuRF-less人群，核心分析围绕“死亡风险时间依赖性”及影响因素展开。以下将从四个维度解读核心数据：
1.SMuRF-less患者的“特殊之处”
在37.9万余例患者中，87,830例为SMuRF-less人群，其基线特征与SMuRF阳性患者存在明显差异，且这些差异直接关联后续预后：
年龄与性别：中位发病年龄更大（65岁 vs 63岁），女性占比更高（29.4% vs 23.3%），这与中国女性吸烟率低、部分女性危险因素筛查不充分的国情密切相关；
合并症与心功能：虽肥胖、冠心病、心衰等合并症比例更低，但入院时严重心功能不全（Killip IV级）比例更高（7.0% vs 5.7%），这是其早期风险升高的重要基础。
2.30天是STEMI预后的“关键分水岭”
研究发现，SMuRF-less患者的死亡风险存在强烈的“时间依赖性”，这一规律直接指导临床干预时机的选择：
早期高风险（0~30天）：SMuRF-less组全因死亡率10.7%，较SMuRF阳性组（6.7%）高出4个百分点；调整年龄、性别、心功能等混杂因素后，死亡风险仍独立增加22%（HR=1.22，95% CI：1.19~1.25），提示早期干预的紧迫性（图2）；
图2：一年全因死亡率的Kaplan-Meier生存曲线（整体人群）
长期无差异（31~365天）：两组死亡率分别为3.8%（SMuRF-less）和3.2%（SMuRF阳性），调整后HR=1.00（95% CI：0.95~1.04），说明只要度过早期高危期，无传统危险因素患者的长期预后并不逊色（图3）。
图3：SMuRF阴性患者与SMuRF阳性患者在0-30天及31-365天的HR比较
3.哪些SMuRF-less患者风险更高？
亚组分析进一步锁定了高风险人群，为个体化管理提供依据，其中性别和年龄是最关键的影响因素：
性别差异：男性SMuRF-less患者早期死亡风险显著更高（HR=1.33），而女性风险升高幅度温和（HR=1.09），且交互分析证实该差异有统计学意义（P<0.001）（图4）；
年龄差异：年龄越小，SMuRF-less状态的风险放大效应越明显：≤55岁患者HR=1.64，而>75岁患者HR=1.11，提示年轻无风险因素STEMI患者的早期预后更需警惕（图4）；
治疗交互：早期GDMT可消除女性SMuRF-less患者的风险差异（HR=0.97），但对男性患者无效，这为性别特异性治疗策略提供了重要线索。
图4：SMuRF阴性患者与SMuRF阳性患者30天主要结局HR的亚组分析
4.关键原因：治疗不到位+就医晚，是早期高风险的“隐形杀手”
研究同时揭示，SMuRF-less患者存在明显的“治疗不足”问题，这是其早期死亡风险升高的重要可干预因素，而非单纯由疾病本身特性导致：
再灌注治疗覆盖率低：SMuRF-less组再灌注治疗率81.1%、PCI使用率53.5%，均低于SMuRF阳性组（85.6%、62.7%），而再灌注及时性是STEMI早期预后的核心影响因素；
GDMT依从性差：抗血小板药物、他汀类、β受体阻滞剂的使用率均显著低于阳性组，尤其是β受体阻滞剂，使用率差距达4.3个百分点（32.4% vs 36.7%）；
就医延迟明显：从症状出现到首次医疗接触的中位时间更长（173分钟 vs 165分钟），推测与患者“无危险因素=低危”的认知误区、延误就诊有关。
总结
作为一项回顾性观察性研究，本研究存在一定局限性：未纳入肥胖、高同型半胱氨酸血症等潜在危险因素，部分患者可能存在危险因素漏诊，且缺乏复发心梗、心衰等长期终点数据。
尽管如此，其基于全国38万例样本的分析仍具有重要临床意义与代表性，为理解此类特殊人群的诊疗现状提供了关键证据。它清晰地揭示了一个被长期忽视的临床真相：“看似低危”的SMuRF-less STEMI患者，实际上是一类“隐形高危”群体，其早期死亡风险的升高更多源于诊疗体系的认知偏差和干预不足，而非不可改变的生物学特性。
此外，研究结果不仅破解了临床困惑，更指向了明确的行动路径：打破“无风险即安全”的认知壁垒，系统性地补齐诊断延迟与治疗不足的短板，并对不同性别、年龄人群实施差异化干预。 这要求临床工作者在接诊每一位STEMI患者时，不论其危险因素背景如何，都应保持高度警觉，贯彻“时间就是心肌，时间就是生命”的救治原则。
期待未来，针对SMuRF-less人群的发病机制（如遗传易感性、非传统炎症通路、斑块侵蚀等）有更多更深入的前瞻性研究探索，以开发更精准的风险预测工具与治疗靶点。
参考文献：
[1]：Bin Sun, MD, Chunpo Liang, MD, Pengfei Sun, MD, PhD,Mortality After ST-Segment–Elevated Myocardial Infarction Among Patients With and Without Standard Modifiable Cardiovascular Risk Factors in China,Circulation: Population Health and Outcomes Volume 19, Number 1
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责任编辑：银子
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