以下为正文
高州市镇江镇“1·5”一般机械伤害事故调查报告
2025年1月5日18时26分许，镇江镇那射村委会谭碌水闸重建项目施工现场发生一起事故，造成一名工人受伤，经送医抢救无效死亡。事故直接经济损失128万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，高州市人民政府成立了由市委常委、常务副市长任组长，市应急管理局局长任常务副组长，成员由市公安局、市司法局、市应急管理局、市总工会、镇江镇人民政府等有关人员组成的高州市镇江镇“1·5”一般机械伤害事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。
事故调查组经综合分析认定：高州市镇江镇“1·5”一般机械伤害事故是一起因现场安全管理不到位，使用废弃中空旧水闸门板作为泵车支撑门板破裂造成泵车下陷失衡，输送管前端摇摆打中工人头部，造成的一般生产安全责任迟报事故。
一、基本情况 （一）工程基本情况
项目名称：鉴江茂名段治理工程（高州城区下游段）标段三；可行性研究批准文件：《广东省发展改革委关于鉴江茂名段治理工程（高州城区下游段、茂南梅江段）项目可行性研究报告的批复》（粤发改投审〔2021〕55号）；初步设计（含概算）批准文件：《广东省水利厅关于鉴江茂名段治理工程（高州城区下游段）初步设计报告的批复》（粤水建设〔2023〕16号）；建设单位：高州市水利水电工程建设管理中心；施工单位：茂名市鉴江流域水利水电建筑安装工程有限公司；监理单位：浙江宏正项目管理有限责任公司；劳务分包单位：高州市建设工程公司。
高州市水利水电工程建设管理中心于2023年10月23日与浙江宏正项目管理有限责任公司签订水利工程施工监理合同，于2023年12月29日与茂名市鉴江流域水利水电建筑安装工程有限公司签订《施工合同》。
事故地点为鉴江茂名段治理工程（高州城区下游段）标段三镇江镇那射村委会谭碌水闸重建项目施工点。2024年5月6日，茂名市鉴江流域水利水电建筑安装工程有限公司玉湖分公司（甲方）与高州市建设工程公司（乙方）签订《施工劳务分包合同》及《分包工程安全生产协议书》，分包范围：那谢糖厂水闸及谭碌水闸段的钢筋、模板、混凝土、格宾石笼、浆砌石等，作业内容：钢筋制安、模板安装、混凝土浇筑、格宾石笼、浆砌石等劳务作业。
事故发生时高州市建设工程公司临时聘请的工人正在对谭碌水闸消力池的反梁进行混凝土浇筑作业。
（二）事故发生单位概况
1.劳务分包单位：高州市建设工程公司（以下简称“建设公司”），统一社会信用代码：914******777；出资额：人民币壹仟贰佰叁拾捌万元；类型：集体所有制；成立日期：1990年9月8日；法定代表人：邱*尧；住所：高州市***；经营范围：许可项目包括建设工程施工、建筑劳务分包、住宅室内装饰装修。一般项目包括土石方工程施工、市政设施管理、住宅水电安装维护服务、建筑工程用机械制造、建筑材料销售〔分支机构经营〕、建筑块制造〔分支机构经营〕、建筑砌块销售〔分支机构经营〕。
相关证书：（1）建筑业企业资质证书，证书编号：DL3***371，有效期：至2028年11月8日。（2）安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字〔2023〕023***，有效期：2023年8月15日至2026年8月15日。
2.施工单位：茂名市鉴江流域水利水电建筑安装工程有限公司（以下简称“鉴江水利公司”），统一社会信用代码：914******276；类型：有限责任公司（国有独资）；法定代表人：罗*；注册资本：人民币陆仟叁佰万元；成立日期：1995年9月19日；住所：茂名市***；经营范围：许可项目：建设工程施工（除依法须经批准的项目外，经相关部门批准后方可开展经营活动；具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
相关资质等级证书：（1）《建筑业企业资质证书》证书编号：D2***06，有效期至2028年12月5日，资质等级：水利水电工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级；（2）《安全生产许可证》编号：（粤）JZ安许证〔2023〕004***，许可范围：建筑施工，有效期：2024年12月30日至2026年3月24日。
3.监理单位：浙江宏正项目管理有限责任公司（以下简称“宏正公司”），统一社会信用代码：913******03N；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：梁*；注册资本：伍仟万元整；成立日期：2007年5月8日；住所：浙江省***；经营范围包括服务：水利水电、水土保持、建筑、市政公用、公路、港口与航道、电力、通信、信息系统工程的监理、规划咨询、设计、造价咨询、评估咨询、施工、项目管理、全过程咨询，地质灾害治理工程的勘查、设计、咨询、施工、监理、项目管理，水利水电工程物业管理，工程招标代理，采购代理；其他无需报经审批的一切合法项目（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
相关水利工程建设监理单位资质等级证书：（1）证书编号：水建监资字第220***02号，专业等级：机电及金属结构设备制造监理乙级；（2）证书编号：水建监资字第220***03号，专业等级：水利工程建设环境保护监理；（3）证书编号：水建监资字第22***01号，专业等级：水利工程施工监理甲级；（4）证书编号：水建监资字第220***00号，专业等级：水土保持工程施工监理乙级。
该企业于2024年3月名称变更为浙江宏正工程咨询集团有限公司，法定代表人及统一社会信用代码不变，住所：浙江省******；经营范围：许可项目包括建设工程监理；水利工程建设监理；地质灾害治理工程监理；公路工程监理；水运工程监理；建设工程设计；建设工程施工；测绘服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目包括工程造价咨询业务；单建式人防工程监理；信息技术咨询服务；消防技术服务；工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；招投标代理服务；采购代理服务；政府采购代理服务；企业管理咨询；房地产咨询；土石方工程施工；物业管理；信息系统运行维护服务；水土流失防治服务；专业设计服务；水利相关咨询服务；环保咨询服务；环境保护监测；信息系统集成服务；社会稳定风险评估（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（三）事故有关人员基本情况
1.刘*志，死者，男，54岁，汉族,是事故发生时现场施工的工人，是建设公司临时聘请的工人。
2.梁*才，男，57岁，汉族，是事故发生时现场施工的工人，是建设公司临时聘请的工人。
3.陈*光，男，59岁，汉族，是事故发生时现场施工的工人，是建设公司临时聘请的工人。
4.梁*玲，女，53岁，汉族，是事故发生时现场施工的工人，是建设公司临时聘请的工人。
5.韦*新，男，36岁，汉族，是事故混凝土泵车的司机。
6.韦*生，男，30岁，汉族,是事故混凝土泵车的实际控制人兼操作员。
7.杨*华，男，30岁，汉族，是建设公司临时聘请的员工，派驻在事故项目施工员，负责工地放线及安排施工工作，其没有任何相关资质证书。
8.邱*尧，男，60岁，汉族，是建设公司的法定代表人及事故项目的项目负责人（项目经理），持有《广东省专业技术资格证》，证书编号：粤中职证字第170***556号，具备建筑工程管理工程师资格。
9.陈*妹，女，38岁，汉族，建设公司的安全员，是建设公司派驻在事故项目的安全员，持有《安全生产考核合格证书》，编号：粤建安C3（2024）0***9。
10.陈*林，男，35岁，汉族，是宏正公司的现场监理员，持有《水利工程建设监理员培训合格证书》，证书编号：JLYP 2023***7。
（四）涉事泵车概况
事故泵车车牌号为粤K73111，具有《中华人民共和国机动车行驶证》，车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：陈*生，使用性质：非营运，品牌型号：三一牌SY5313THB，车辆识别代号：JAL***284，发动机号码：6WF***270，注册日期：2011-09-20，发证日期：2024-11-04，档案编号：440901493504，核定载人数：3人，总质量：31490kg，整备质量：31295kg，外廓尺寸11520×2500×3990mm，强制报废期止：2041-09-20，检验有效期至2025年9月。
2024年11月20日，陈*生与韦*生签订《二手车买卖合同》，卖方（甲方）：陈*生，买方（乙方）：韦*生，品牌类型：重型非载货专项作业，车架号：JAL***284，车牌号：粤K73111，出厂日期：2011.9.20，发动机号：6WF1A441270，交易金额（大写）：壹拾柒万元整（小写￥170000.00元）。付款方式为：乙方于签字之日付贰万元（￥20000.00元）现金，余下款项每月至少支付伍仟元（￥5000.00元）直至付清才过户，目前尚未办理过户手续，韦*生为该泵车实际控制人。
二、事故发生经过
事故调查组通过事后现场勘查和对相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。
2025年1月5日中午午饭后，施工员杨*华带领刘*志、梁*才、陈*光、梁*玲四名施工人员来到镇江镇那射村委会谭碌水闸重建项目施工工地工作。13时40分左右，进行混凝土捣制工作。17时左右，因原泵车的输送管道堵塞，维修无效后，泵车司机自行联系了韦*生的泵车过来“救车”（即接替原泵车输送混凝土）。韦*生的泵车大概在18时05分到达施工现场，用施工工地废弃的两块旧水闸门板作为垫板，即开始输送混凝土工作。当时作业面的工人为刘*志、梁*才、陈*光、梁*玲，均佩戴安全帽，在水闸消力池配合混凝土捣制工作。其中，刘*志为扶管工。
18时26分左右，泵车操作员韦*生将泵管抬高，准备移动至另一位置浇筑混凝土（如下图箭头方向），刘*志站在将要浇筑的位置，离泵管约2米远。突然泵车左前方用作垫板的旧水闸门板破裂，形成坑洞，泵车左前支撑脚随之陷落，泵车失衡倾侧，导致输送管前端摇摆下降打中刘*志的头部，刘*志即时晕倒。
（箭头方向为泵车输送管工作移动位置，红圈位置为泵车位置）
（事发时的泵车左前方支撑脚及旧水闸门板）
三、事故处置情况 （一）事故救援情况
事故发生后，梁*才、陈*光、梁*玲等人立即对刘*志进行急救处理。18时27分，杨*华拨打120急救电话，大家将刘*志扶到河堤上方，等待救护车。19时00分，医护人员到达后，对刘*志进行现场初步处理，随后送往高州市石鼓镇中心卫生院抢救，20时47分，宣告临床死亡。
（二）事故信息报送及响应情况
18时27分，杨*华拨打120急救电话，并电话告知公司法定代表人邱*尧此事故。医生宣告刘*志临床死亡后，现场人员忙于对伤者进行抢救，未第一时间报告事故信息，直至伤者抢救无效死亡后，20时56分，韦*生拨打110报警电话。
2025年1月5日21时51分，高州市委市政府总值班室向高州市应急管理局通报此事故。
接报后，高州市应急管理局高度重视，按照要求核查相关情况后将该起事故上报至茂名市应急管理局。
（三）善后处置情况
接到事故报告后，高州市委市政府高度重视，并要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。市应急管理局、市水务局、市卫健局、镇江镇人民政府等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。
事故发生后，涉事相关方积极开展善后处理，并达成赔偿协议。2025年1月7日，事故方与死者家属签署了赔偿协议书，截至目前，本起事故的善后处理工作已经结束，未造成社会不良影响。
（四）应急救援评估
经评估，本次事故相关人员能快速拨打120急救电话请求帮助，并及时对伤者进行抢救，虽未能抢救成功，但各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，没有发生二次事故。本次事故应急救援处置及时、措施得当。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况
本起事故共造成一人死亡，死者：刘*志，男，54岁，汉族。
（二）直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失为人民币128万元。
五、相关单位安全管理情况
1.施工单位：鉴江水利公司，建立健全了安全生产责任制，组织制定安全生产规章制度、安全生产事故应急预案、设备管理制度等。在鉴江茂名段治理工程（高州城区下游段）标段三项目中，该公司成立了项目部，配备了具有资质的人员；根据双方签订的《分包工程安全生产协议书》及提供教育档案记录和检查台账资料，鉴江水利公司已按规定完成了对建设公司进场人员进行核查、入场安全教育和考核，已对乙方的安全生产工作进行了监督、检查。综上，鉴江水利公司履行了甲方的权责，安全管理职责落实到位。
2.监理单位：宏正公司，在鉴江茂名段治理工程（高州城区下游段）标段三项目中，该公司成立了监理部、监理机构及任命总监理工程师，并制定了监理规划和安全监理应急预案。监理项目部派监理员对项目施工情况进行验收、旁站，监理人员填报监理日志和旁站监理值班记录，记录当日主要施工情况。总监理工程师进行巡视，并做监理巡视记录和监理月报。
事故发生当天，根据《监理旁站计划》1，混凝土浇筑作为第三旁站项目，应采取“巡视+间断旁站”模式，宏正公司安排驻场旁站监理员陈*林在事故施工现场履行职责：开工前进行技术交底，督促工人按图纸施工；对施工方的施工人员及作业机械进行安全及规范检查；核对混凝土运输单是C30硂符合图纸要求，施工现场符合开工要求，才允许施工方开展作业。该公司在事故作业中履行了《监理规划》中混凝土浇筑开仓的相关要求2。综上，宏正公司履行了监理方的权责，安全管理职责落实到位
1《鉴江茂名段治理工程（高州城区下游段）标段三监理旁站计划》“二、旁站监理范围 结合工程现场情况及合同要约精神，本监理机构制定相关需要旁站的范围。旁站的范围主要着重于重大隐蔽工程及具有防护作用的分项工程作为首选的旁站项目(如灌浆工程)、对于后期计量无外露实体量核查的分项工程作为第二重点旁站项目(如土石方工程)、对于混凝土工程后期可以进行强度检测及几何尺寸的分项工程作为第三旁站项目(如混凝土浇筑)、对于吊装安装分项因其具有重大危险源的分项项目作为第四旁站项目(如金属结构安装)以上分项工程根据如下顺序从重到轻进行旁站工作， 对于第二、第三、第四的旁站项目均采取“巡视+间断旁站”模式进行有效的旁站监理，确保各分项工程按质按量完成建设任务。”
2《鉴江茂名段治理工程（高州城区下游段）标段三监理规划》9.1.4 混凝土浇筑开仓 2、监理机构应对承包人报送的混凝土浇筑开仓报审表进行审核。符合开仓条件后方可签发。
3.劳务分包单位：建设公司，建立安全生产责任制，制定有安全生产管理规章制度和操作规程、安全生产事故隐患排查治理制度、安全生产事故应急救援预案、安全教育培训计划。根据双方签订的《分包工程安全生产协议书》，该公司已按规定配齐专职安全管理人员，安全管理人员及现场负责人持证上岗，组织相关人员接受安全技术交底并按规定做好劳动防护措施。但施工现场安全管理不到位，未对进场作业的泵车司机、泵车操作员进行技术交底，对进入工地交叉作业的泵车未进行统一协调管理，未及时发现泵车使用废弃的中空水闸门板作为垫板的安全隐患并及时纠正，安全隐患排查不到位。在事故中存在安全交底不到位、安全管理和安全隐患排查工作落实不到位的问题。
六、事故原因
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合门诊病历，查明了事故原因。
（一）直接原因
泵车左前方支撑腿垫板的旧水闸门板略带弧形、中空，强度不足以支撑泵车，在作业过程中旧水闸门板中间突然破裂形成坑洞，泵车左前支撑脚随之陷落，泵车失衡倾侧，输送软管前端瞬间摇摆下降打中刘*志头部，导致事故发生。
（二）间接原因
1.泵车司机及操作员安全意识淡薄，不规范操作，采用弧形中空的旧水闸门板作为泵车支撑脚垫板3，存在安全隐患。
2.高州市建设工程公司现场安全管理不到位，未对进场作业的泵车司机、泵车操作员进行技术交底4，对进入工地交叉作业的泵车未进行统一协调管理5，未及时发现泵车使用废弃的中空水闸门板作为垫板的安全隐患并及时纠正，安全隐患排查不到位。
3《水电水利工程施工机械安全操作规程 混凝土泵车》（DL/T5283-2012）2.0.4 泵车整机工作时应放置水平，地面应平整坚实。
4《水利水电工程施工安全管理导则》（SL 721-2015 ）7.6.9 安全技术交底必须在施工作业前进行，任何项目在没有交底前不得进行施工作业。7.6.6 交叉作业时，项目技术负责人应根据工程进展情况定期向相关作业队和作业人员进行安全技术交底。
5《水利水电工程施工安全管理导则》（SL 721-2015）10.3.11 两个以上施工单位交叉作业可能危及对方生产安全的，应签订安全生产管理协议 明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施，安排专职安全生产管理人员协调与巡视检查。
七、政府部门履职情况
（一）高州市水务局，是高州市水利行业主管部门。该局高度重视安全生产工作，严格落实安全监管责任，严格落实工程安全生产报备制度，工程开工前对施工单位报送的安全生产责任书、安全生产管理制度、防汛应急预案、安全生产目标管理计划等文件进行核备。2024年以来，该局党组会召开研究安全生产专题会议共22次，下发安全管理通知17份，共组织开展86次安全生产检查，并有检查整改记录，形成闭环，其中2024年9月12日，该局局长带领有关人员到谭碌水闸等施工现场进行安全检查，2024年12月4日，水务局安全监督小组到谭碌水闸等施工现场进行安全检查。据此认为，高州市水务局已正常履行职责。
（二）高州市镇江镇人民政府，是涉事项目的属地政府，负责辖区内安全生产监督管理工作。自那射村委会谭碌水闸重建项目动工以来，镇江镇党委、政府高度重视该项目日常安全生产管理工作，并多次组织召开班子会进行研讨，同时要求相关职能部门开展安全生产检查。截至目前该镇主要领导多次到现场督导安全生产和工程进展情况，并同市水务局进行协商，要求业主单位及监理单位加强日常监管和推进该项目建设；同时，组织镇村干部常态化对该项目施工现场进行巡查监管20多次，台风和汛期安全检查10多次，要求施工单位严格落实相关安全生产措施，确保施工安全。据此认为，高州市镇江镇人民政府已正常履行职责。
八、对事故责任单位及责任人员的处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）对相关责任单位的处理建议
高州市建设工程公司现场安全管理不到位，对施工设备泵车未进行统一协调管理，安全隐患排查不到位，未对进场作业的泵车司机、泵车操作员进行技术交底，未及时发现泵车使用废弃的中空水闸门板作为垫板的安全隐患并及时纠正，对本起事故发生负有责任，建议由高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定对其进行行政处罚。
（二）对相关责任人的处理建议
1.韦*生，作为涉事泵车的实际控制人兼司机，安全意识淡薄，选用工地废弃的带弧度的旧水闸门板作为泵车支撑脚垫板，存在安全隐患，导致事故发生，对事故负有责任，建议由高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定对其进行行政处罚。
2.邱*尧，作为高州市建设工程公司法定代表人及事故项目的项目负责人（项目经理），未及时报告生产安全事故信息，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任，建议由高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定对其进行行政处罚。
3.陈有*妹，作为建设公司安排在事故项目的安全员，未认真履行安全员岗位职责，日常安全检查不到位，未能及时发现并消除作业现场存在的安全事故隐患，对事故的发生负有一定责任，建议由高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定对其进行行政处罚。
4.杨*华，作为建设公司派驻事故项目的施工员，未认真履行自身岗位职责，未能及时发现泵车使用废弃的中空水闸门板作为垫板所存在的安全隐患，且未采取纠正措施，对事故的发生负有一定责任，建议由高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定对其进行行政处罚。
5.陈*林，宏正公司安排驻场旁站监理员，事故发生当天，陈*林在事故施工现场履行职责，他在等待第二辆泵车抵达的间隙，前往相距不远的另一处施工现场进行巡查，导致其对事故施工作业现场的安全生产监督出现漏洞，存在监管过失，建议高州市水务局依据有关规定对其进行处理。
（三）其他建议
在本次事故中，如涉及其他相关的民事法律责任，建议各方当事人通过其他法律途径解决。
九、事故防范措施和整改建议
（一）高州市建设工程公司要落实好安全生产主体责任。严厉督促项目施工现场管理人员认真履行岗位职责，强化安全生产现场管理和巡查。要认真吸取事故教训，全面排查治理安全隐患，严格开展风险辨识，举一反三，做好现场安全管理工作；要加强员工的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，进一步加强生产安全事故信息报送。
（二）高州市水务局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行水利建设领域安全生产监管主体责任。持续推进督导检查，严把水利建设项目施工安全入口关，坚持红线意识、底线思维，认真抓好风险分析研判，全面梳理我市水利在建工程项目，分类制定安全管控措施，通过约谈警示、强化执法等方式，加大水利在建工程安全监管力度，杜绝生产安全事故再次发生。
（三）镇江镇人民政府要强化安全生产责任担当，按照“警钟长鸣、举一反三”的工作理念，以问题为导向，进一步强化“红线意识”和“底线思维”。要落实属地安全管理责任，加大属地建设项目安全巡查频次和检查力度，督促在建项目业主和施工方主动履行安全生产主体责任。要进一步夯实网格巡查工作机制，明确“监督什么、怎么监督、谁来监督”，确保辖区安全管理“全方位”“无死角”；要持续开展安全生产宣传进企业、进工地、进场所专项行动，切实提升辖区内各生产经营单位负责人和一线作业人员的安全风险意识和生产安全隐患整改能力。
（四）各企业、生产经营单位要深刻吸取泵车支撑不稳倾覆打击事故教训，举一反三。针对混凝土泵车支撑作业风险高、规范严的特点，必须杜绝“凭感觉”操作。一是严格作业前安全确认。泵送作业前必须勘察并确认支腿地基坚实平整，支腿须完全伸展到位，并使用规定垫板确保支撑稳固。二是强化作业过程管控。泵送时必须设置警戒区域，严禁人员停留在臂架及输送管下方；作业中需动态监测支腿地基与机身姿态，发现异常立即停止作业。三是压实培训与监管责任。行业主管部门及企业必须将泵车操作规程作为安全培训考核重点，强制推行“选址与支撑”的标准化操作程序，通过案例教学彻底纠正经验主义作风，确保从业人员具备规范操作能力与风险意识。
来源：高州市人民政府网