作者 | 十三妹
今天下午，一份等待了近三个月的通报终于出来了。
宁波市联合调查组以详尽的调查、清晰的定责，为“小洛熙事件”划上了行政处理层面的句号。
通报中，一个“欠”字贯穿始终——诊断依据不足、评估欠充分、时机欠妥当、告知欠及时、监测不到位——
每个“欠”字背后，都是一个幼小生命在最后时刻所承受的系统性失守。
纵观整个调查过程，宁波市展现出了难得的透明度与担当。市委市政府牵头，多部门联合，启动医疗事故鉴定，实施专家回避，邀请公证机构全程监督，甚至进行尸检验证，最终认定这起事件为一级甲等医疗事故，医方负主要责任。
这种不遮掩、不推诿的态度，在当前公共事件处理中，确实树立了一个标杆。然而，正是这份详实的通报，让我们得以窥见宁波大学附属妇女儿童医院内部医疗质量安全防线的千疮百孔。
通报指出，医院管理制度不完善，工作机制落实不到位，风险防范意识不强。这不是某个医护人员的偶然失误，而是系统性问题在关键时刻的集中爆发。
术前评估环节的多重缺失。 通报指出，对患儿“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足。这意味着，这个幼小的生命，可能从一开始就背负着一个不够确切的诊断，走上了充满风险的手术台。
更令人不解的是，对于如此复杂的先天性心脏病手术，医院竟然“未进行术前多学科讨论”。在现代成熟的医疗体系中，多学科会诊（MDT）是应对复杂、重症病例的基本保障。
这一关键程序的缺失，究竟是制度空白，还是习惯性漠视？
第一，手术决策与操作的连续失误。
“手术时机选择欠妥当”，或许意味着在当时的条件下，有更稳妥的治疗路径可选；“手术入路选择欠谨慎”，反映出决策的草率。
而“手术操作出现失误”，则直接指向了技术层面的失准。当这些评价出现在一份正式的官方通报中时，其分量足以让人心悸。
第二，沟通的断裂与监护的失守。
最刺痛人心的细节，莫过于“术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范”。手术室内生死攸关，手术室外家属翘首以盼，两者之间却横亘着“告知不及时”的信息黑洞。
这种沟通的断裂，剥夺了家属在危急时刻的知情权，也折射出医疗团队应急流程的混乱。术后，对患儿病情变化的预判不足、监测不到位、处理不及时，则让本已脆弱的小生命，在监护环节再次遭遇重创。
第三，无法还原的现场与制度性证据缺失。
关于未缝合切口等技术细节，通报依据专业规范作了解释，我们应当尊重。
但另一个细节更值得深思：手术室内本可记录全过程的广角摄像头，其存储硬盘早在2022年10月就被拆除，仅保留实时监控功能。
医院解释称此举为保护患者隐私。然而，当关键手术过程无法通过影像资料回溯，仅能依靠可能“书写不够准确、全面”的纸质病历还原时。
这已构成一种制度性的证据保全失效。它或许无意，但客观上为真相的彻底厘清设置了障碍，也暴露了医院在风险管控思维上的重大盲区。
第四，问责之后，更需系统反思。
从处理结果看，从主刀医生被吊销执业证书，到科室、医院领导被免职警告，再到医院被罚、卫健部门作检查，追责链条完整，力度堪称严厉。
然而，严厉的“事后问责”永远无法等价于“事前预防”。我们不禁要问：如果每一次重大医疗安全事件的彻查，都需要上升到由市级层面成立专项调查组、引发舆情高度关注才能推动，那么医疗机构日常的内部质控体系、医务人员的常态化责任意识，究竟效力几何？
通报也客观指出，患儿自身病情复杂、解剖结构特殊，增加了手术难度和风险，与最终结果存在一定关联。但这绝不能成为系统失职的“减责牌”。
正因病情复杂，才需万分审慎；正因风险极高，才需流程严密；正因生命无价，才需敬畏满怀。
小洛熙的家人已签字确认了鉴定结论。我们无法体会，他们是以怎样的心情，在文件上落下那最终的一笔。
那不仅是对一个调查结果的认可，更是对一个已然逝去的生命，所作的最后交代。
医院是救死扶伤的地方，敬畏生命，是最基本的职业操守。