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选择第一种降压药物是高血压管理中最关键的一步。这个决定会影响患者未来的治疗效果、耐受性，甚至长期的预后。同一个降压阈值，如何在多个一线药物之间做出选择？2025年的ACC/AHA高血压指南给了我们明确的答案，但怎样把这些推荐灵活地应用到各自不同的患者身上，需要我们真正理解这些药物的特性。
一线药物：四大支柱的地位确立
指南推荐中，有四类药物被列为一线治疗：噻嗪类利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ACE抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂。这个推荐基于A类证据，意味着在多个随机对照试验中都证实了它们防止心血管事件的效果。这不是说其他药物不好，而是说这四类在初始治疗时有最充分的证据支持。
为什么是这四类？因为它们的降压机制互补性强，副反应相对可控，最重要的是，临床试验证实了它们真的能减少心肌梗死、脑卒中和心脏死亡。在ALLHAT研究中，噻嗪类（氯噻酮）、ACE抑制剂（赖诺普利）和钙通道阻滞剂这三类药物在主要心血管事件上表现相近，但噻嗪类在某些重要的次要终点上，特别是在心衰住院风险的降低上，优于ACE抑制剂。这说明不同药物虽然降压效果相近，但保护的靶器官可能有差异，进一步强调了个体化选择的重要性。
笔者提示： 对全科医生而言，先掌握这四类药物就足够了。不需要追求药物的"新"和"多"，而是要用好手上这些"经典"的工具。一个经验是，先从剂量调整开始，往往比盲目换药更能改善血压控制。噻嗪类利尿剂：经久不衰的选择
噻嗪类利尿剂是最古老的一线降压药，至今仍然有生命力。通常我们说的氢氯噻嗪（HCTZ）可能是最常见的，但这几年氯噻酮在研究中的表现开始获得关注。2022年发表在《新英格兰医学杂志》的CHLORTHALIDONE试验（CHLORTHALIDONE vs HCTZ Randomized Trial of Cardiovascular Outcomes Endpoints）直接对比了两者在有既往心血管事件患者中的效果。在主要终点上两组心血管结局无显著差异，但在某些次要终点或特定亚组中，氯噻酮可能显示相对优势。从长期数据看，氯噻酮的血压控制效果相对更持久稳定。
从作用机制看，噻嗪类主要是通过减少血容量和血管阻力来降压。最常见的副反应你们都很清楚，低钾血症、高血糖、高尿酸。这就是为什么我们经常说，噻嗪类最好和其他药物联合，比如配合ACE抑制剂或ARB能互相制约电解质的变化。一个实际经验是，对于肥胖、代谢综合征倾向的患者，我倾向于选择ACE抑制剂或ARB而不是利尿剂作为首选，除非他有明确的指征（比如收缩压>160 mmHg）。
笔者提示： 用噻嗪类时记得定期查钾和血糖。在专科门诊，特别是肾脏科，我们经常看到因为长期使用利尿剂导致的低钾血症，有时候还会继发心律不齐。国内很多医保都覆盖利尿剂，这是个经济优势，但也容易导致医生过度依赖。钙通道阻滞剂：个性化选择的体现
这里要特别强调：指南推荐的是长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，比如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平缓释剂等。短效制剂因为波动大，已经不在推荐之列了。需要注意，维拉帕米属于非二氢吡啶类（苯烷胺类），因其具有负性肌力作用和房室结阻滞作用，在心衰患者中禁用，临床应用完全不同。钙通道阻滞剂的优点是什么？降压效果稳定，对代谢基本没有坏影响，很多患者耐受性也不错。缺点呢？它会导致踝部浮肿，有时候还会引起头痛或面部潮红，特别是短效制剂。
我在临床中的经验是，如果一个患者用了噻嗪类或ACE抑制剂不耐受，钙通道阻滞剂往往是不错的备选。另外，对于有哮喘或COPD的患者，钙通道阻滞剂也是更安全的选择，因为它不像β受体阻滞剂那样可能诱发支气管痉挛。还有一点，非洛地平对内皮功能的改善可能比其他钙拮抗剂略胜一筹，虽然差别不大。
笔者提示： 患者经常问踝部浮肿能不能解决。实际上加用ACE抑制剂或ARB可以减轻这个副反应，这也是为什么联合这两类药物很常见。如果浮肿持续，可以考虑换到其他类药物，但不要盲目加利尿剂，那样会让情况更复杂。ACE抑制剂与ARB：器官保护的担当
说到肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂，这是高血压治疗中最"聪明"的一类药。不光能降压，还能保护靶器官（肾脏、心脏、血管）。ACE抑制剂（如依那普利、卡托普利）和ARB（如氯沙坦、缬沙坦）作用机制略有不同，但临床效果相仿。对于有糖尿病、慢性肾脏病或既往心肌梗死的患者，这两类药物几乎是"标配"。
为什么？因为ACE抑制剂和ARB已经证实能延缓糖尿病肾病的进展、降低蛋白尿。PARADIGM-HF研究虽然主要是心衰研究，但其中比较了沙库巴曲/缬沙坦（ARNi代表）和ACE抑制剂，结果显示ARNi在心衰患者中的心血管保护作用更优。根据2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南，沙库巴曲/缬沙坦被推荐作为射血分数降低型心衰(HFrEF)的优选一线治疗，可替代ACE抑制剂。不过这里要强调，本节讨论的是初始高血压治疗，ARNi主要用于已确诊心衰患者，不是常规初发高血压的一线选择。
从耐受性看，最常见的副反应是干咳，这是ACE抑制剂独有的，因为它会导致缓激肽积累。如果患者受不了咳嗽，切换到ARB通常能解决。另一个需要警惕的是高钾血症，特别是在肾功能下降或同时用了保钾利尿剂的患者身上。我的做法是，用这类药物前一定要查肾功和电解质，用药一两周后再复查一次。
笔者提示： 临床工作中常见患者因为干咳就停掉ACE抑制剂，其实这个副反应往往在几周内会自行改善。如果患者愿意等等，不一定非要换药。但如果咳嗽确实很困扰患者，换ARB是对的选择。另外在全科门诊，用这类药物的患者要定期查肾功，至少半年一次。。合并症决定用药选择
这是指南想强调但很多人容易忽视的：合并症才是选药的真正老师。不同的高血压患者携带不同的合并条件，这决定了哪类药物最合适。
有冠心病或既往心肌梗死
这是一个需要多靶点治疗的高危人群。β受体阻滞剂是治疗的基石，与ACE抑制剂或ARB联合使用已被证实能降低心肌梗死复发率和死亡率。这个"金标准"组合（β阻滞剂+ACEi）在众多临床试验中验证过。在初始选择时，如果患者有心绞痛症状，β阻滞剂更是必选。ACE抑制剂或ARB的器官保护作用同样重要。钙通道阻滞剂可作为补充选择。噻嗪类相对不是首选，除非有其他明确指征。
有左心室肥厚或心衰倾向
ACE抑制剂和ARB又一次成为主角。这两类药物能逆转左心室肥厚，降低心衰风险。钙通道阻滞剂也有这个效果，但相对弱一些。
有糖尿病
这里几乎所有医生的共识都是：ACE抑制剂或ARB是第一选择。它们能保护肾脏，延缓糖尿病肾病。钙通道阻滞剂虽然也能用，但没有器官保护的额外益处。噻嗪类因为可能升血糖，一般避免。
有慢性肾脏病
同样是ACE/ARB的天地。这两类药物已被证实能减少蛋白尿、延缓GFR下降。在肾功能轻度下降（GFR 30-60）时仍然可用，但要监测血钾和肌酐。严重肾衰时（GFR<30）需要谨慎或换其他药物。
有周围血管病变或脑卒中史
ACE抑制剂被证实能降低再次卒中风险。我们有大量数据支持这个选择。钙通道阻滞剂在这里的地位稍弱，噻嗪类也可以，但不是最佳选择。
需要避免的药物组合
指南对哪些组合说"不"也很重要。这里有几个绝对禁区要记住，最重要的是：不要同时用ACE抑制剂和ARB。在ONTARGET研究（2008年）中，替米沙坦+雷米普利的联合治疗比单药无额外获益，反而增加了低血压、肾功能损害和高钾血症的风险。类似的结果也在VA NEPHRON-D研究（糖尿病肾病患者）中验证。这些高质量的随机对照试验充分证实了双重RAS系统阻断的危害，不仅仅是理论担忧。
另一个禁忌是：ACE抑制剂（或ARB）加直接肾素抑制剂。以阿利吉仑为代表的直接肾素抑制剂，因为ALTITUDE研究显示增加心血管不良事件、高钾血症和肾功能损害的风险，已被EMA和FDA警告不推荐常规使用，尤其是与ACE/ARB联用。这不仅是"很少作为初始治疗"，而是几乎已被放弃。还有，两个同类药物通常不应该联合，比如两个不同的ACE抑制剂，或两个不同的钙通道阻滞剂。这样做效果不会倍增，反而可能增加副反应。
但有个例外，噻嗪类可以和保钾利尿剂合用。这是被证实有益的组合，能互相制约电解质紊乱。在某些情况下，不同类型的利尿剂（比如噻嗪类加环利尿剂）也可以用，虽然这更多是在肾功能严重下降时的考虑。
笔者提示： 避免组合错误的最好办法就是理解机制。如果两个药物的作用点相同，就别联合。国内现在有很多固定复方制剂，大多是科学的组合（比如ARB+CCB、利尿剂+ACE），但也要警惕一些非理性的搭配。看清楚说明书的成分再开。特殊人群的考虑
有些患者群体需要特别的考虑。比如老年患者用药需要个体化考虑。这个人群对降压更敏感，容易出现低血压或体位性低血压，因此需用较低的起始剂量，然后缓慢滴定。根据最新的2023-2024年AHA/ACC指南，噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂仍然是老年患者（特别是非洲裔）的首选一线治疗。虽然需要注意低钾血症、脱水和电解质紊乱的风险，但这并不意味着要避免使用，而是需要规律监测。ACE抑制剂和ARB在有糖尿病或肾脏病时也是重要选择。
育龄期女性（特别是计划怀孕的）不应该用ACE抑制剂或ARB，这些药物是致畸剂。钙通道阻滞剂或拉贝洛尔（β/α阻滞剂混合物）等被认为在妊娠期更安全。但这个话题的深度超出了初始选药的范围。
从单药到联合：何时加第二种药
这是个常见的临床决定。如果单药用了4-6周还是达不到目标血压，通常的做法是加第二种药，而不是无限提高第一种药的剂量。在选第二种时，原则是选一个作用机制互补的药物。比如，如果第一种是ACE抑制剂（作用于肾素-血管紧张素系统），第二种可以是利尿剂或钙通道阻滞剂（降低血容量或血管阻力）。这样组合比单纯加大ACE剂的剂量更有效，也更安全。
现在越来越多的指南倾向于早期联合治疗，特别是在2期高血压或高危患者中。这比逐步加量更能快速控制血压、改善预后，也能减少单药的副反应。但对于血压只是轻度升高的患者，还是可以从单药开始，这样更符合个体化原则。
总结
初发高血压的一线药物选择看似简单，实际上体现了现代高血压管理的精髓：证据为基础，合并症为导向，个体化为目标。四大一线药物各有所长：噻嗪类历久弥新、廉价有效；钙通道阻滞剂温和稳定、代谢友好；ACE抑制剂和ARB则以器官保护见长，特别是对高危患者。
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